El abogado médico Alexey Panov propone limitar la iniciativa del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia al marco de un experimento
Recientemente, la ministra de Salud de la Federación de Rusia, Veronika Skvortsova, anunció que a partir de 2016, todos los rusos con una póliza de seguro médico obligatoria serán asignados a un abogado de seguros específico, como un médico. Este abogado se encargará de que el paciente se someta a reconocimiento médico, recordarle la necesidad de exámenes o derivar a un médico específico mediante SMS y llamadas a un móvil. El Ministerio de Salud cree que esto "aumentará la adherencia de los pacientes al tratamiento".
El abogado médico tiene una opinión diferente. Dudando de la utilidad de la iniciativa del Ministerio de Salud, propone limitarla al marco de un experimento, obligando a los funcionarios a probar primero el efecto positivo de los abogados de seguros. Y al mismo tiempo imponer al departamento y gastos adicionales que sus actividades requieran.
Hace un año, Veronika Skvortsova anunció que la gestión financiera en el cuidado de la salud mejoraría con la ayuda de nuevos gerentes: gerentes financieros. ¿Y cuál es el resultado? Todos aprendieron sobre las posdatas masivas en OMS. Pero la capacitación avanzada de los gerentes debería al menos minimizar las adiciones, dice Panov. - Ahora sobre SMS y llamadas telefónicas de abogados de seguros. ¿Alguien puede imaginar que los fumadores, los alcohólicos y las personas con sobrepeso bajo la influencia de los abogados de seguros abandonen voluntariamente sus malos hábitos? Personalmente, no. Aunque solo sea porque ahora las llamadas telefónicas y los SMS a móviles de empresarios son francamente molestos. Mientras tanto, capacitar a un abogado de seguros, dotarle de medios de comunicación y comunicaciones electrónicas, e incluso pagar una remuneración costará una suma redonda. ¿Tiene el Ministerio de Salud algún estudio de expertos que confirme que los costos de los abogados de seguros realmente "mejorarán" la población al reducir el costo de la atención médica para el seguro médico obligatorio? Creo que no. ¿Quién pagará el apoyo de los abogados? Si, esto puede conducir a una disminución del dinero en medicina. Después de todo, las aseguradoras se verán obligadas a reembolsar costos adicionales, por ejemplo, de fondos de multas hospitalarias. ¿Es beneficioso para el paciente? No. Por lo tanto, propongo capacitar, equipar y mantener abogados de seguros a expensas del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de manera experimental, hasta que los funcionarios demuestren la validez de esta iniciativa.
De hecho, ¿de dónde sacar los presupuestos para una cantidad tan grande de empleados adicionales? ¿A costa de quién el banquete? ¿Y cómo puede hacer esto una diferencia? Esto definitivamente no resolverá el problema de la falta de personal y fondos, - dice Elena Bobyak, directora ejecutiva de la Asociación de jefes de organizaciones médicas en Siberia.
Según el gobierno de la Federación de Rusia, el costo de los programas territoriales de seguro médico obligatorio en 2016 es solo un 3,9% más que en 2015. Y la inflación es varias veces mayor, el costo de algunos medicamentos para el año aumentó en un 30-50%. Así que los médicos y pacientes rusos en el nuevo año probablemente tendrán gastos más urgentes que los abogados de seguros.
Desde el 1 de julio, el instituto de abogados de seguros comenzó a operar en Rusia ”, recordó a los periodistas Natalya Stadchenko, presidenta del Fondo Federal MHI. - Su implantación no requerirá financiación adicional, ya que las compañías de seguros podrán financiar el nuevo tramo de obra con sus propios fondos. Además, 500 abogados de seguros ya han completado su formación en la First State Medical University que lleva el nombre de I.M. Sechenov. Esta formación se realiza a expensas de las compañías de seguros. En el futuro, especialistas de diversos perfiles funcionales mejorarán su nivel profesional: operadores de contact center, asesores legales, expertos médicos. A cada asegurado se le asignará un abogado de seguros específico, quien será responsable de la implementación de la normativa de medidas preventivas médicas, incluido el reconocimiento médico. Se le permitirá supervisar el curso del tratamiento, si es necesario, y luego proporcionar al paciente apoyo legal. Su área de responsabilidad es iniciar y organizar revisiones de expertos sobre la calidad de la atención médica. Ahora se está implementando la primera etapa de la introducción de la institución de los abogados de seguros. Para ello, se están creando call centers en las HMO en todo el país. En la segunda etapa, que comienza el 1 de enero de 2017, los nuevos especialistas podrán recordar a los pacientes la necesidad de someterse a un reconocimiento médico de acuerdo con su edad, así como informarles sobre los horarios de trabajo de las instituciones médicas. La tarea de las aseguradoras será, entre otras cosas, que el paciente cumpla con las citas prescritas por el médico. Es decir, deben convencer al asegurado de la importancia de la adherencia al tratamiento, pero, por supuesto, esto debe hacerse correctamente. Además, cada paciente conocerá el nombre y número de teléfono de su abogado de seguros. El nuevo instituto debería ayudar a transferir el sistema CHI para trabajar sobre principios de seguros. Respondiendo a una pregunta de un corresponsal de MG sobre la introducción del seguro de medicamentos, Natalya Stadchenko enfatizó que este problema ha sido enfrentado durante mucho tiempo por el sistema de salud. Los representantes de FFOMS participan en el proceso de elaboración de un proyecto de ley sobre modelos para reembolsar el costo de los medicamentos adquiridos. Está claro que el seguro de medicamentos aumentará la disponibilidad de cobertura de medicamentos, afectará la adherencia al tratamiento, dará lugar a menos ingresos hospitalarios y, en última instancia, mejorará la calidad de la atención. Natalia Stadchenko también recordó los proyectos piloto de suministro de drogas a los ciudadanos, que se están implementando y ya se han llevado a cabo en diferentes regiones de nuestro país. Teniendo en cuenta la experiencia de los territorios piloto, se desarrollarán soluciones específicas.
"¿Es un abogado de seguros como un abogado designado?" - una pregunta tan ingenua puede aparecer al mirar el título de la publicación de hoy (31.01.17) en Nezavisimaya Gazeta " Los agentes de seguros aparecerán entre el médico y el paciente."
Es poco probable que los abogados de seguros brinden una mejor calidad de atención
"El año pasado, el Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio (FFOMS) introdujo un sistema de representantes de seguros (también son abogados de seguros). A principios de 2017, ya se han preparado alrededor de 6 mil de ellos", dijo la presidenta de FFOMS, Natalya Stadchenko. Y estos son solo abogados de primer y segundo nivel. que el sistema es poderoso, en cualquier caso, abarrotado. Teóricamente, se ve así.
Se distinguen tres niveles del sistema. En un primer nivel se aceptan los llamamientos de los ciudadanos al contact center de la compañía de seguros, se dan consultas sobre sus derechos en el marco del seguro médico obligatorio. En el segundo nivel, los especialistas de la compañía de seguros organizan la atención médica del asegurado, incluso lo acompañan durante la hospitalización planificada, protegen sus intereses legítimos, evitando la imposición de servicios pagados. El tercer nivel es un especialista-experto de una organización médica de seguros, que se dedica a resolver problemas de calidad de la atención médica brindada y brinda información individual, así como a acompañar al asegurado en la organización de la atención médica en base a los resultados del examen médico.
Los centros de contacto funcionan las 24 horas. Un ciudadano puede llamar a su abogado de seguros en cualquier situación y hacer cualquier pregunta, ya sea el procedimiento para obtener atención médica, el procedimiento para obtener una póliza de seguro médico obligatorio o someterse a un examen médico.
Ahora han presentado representantes de seguros, en el contexto de una fuerte disminución de la financiación para medicamentos. Llevan trabajando desde julio. Realicé una mini-encuesta entre una gama bastante amplia de personas de todas las edades y diferentes niveles sociales. Por supuesto, no es representativo. Pero de todos modos. Ni una sola persona ha oído hablar de la existencia de abogados de seguros. ¿Por qué hay abogados, solo dos jubilados vigorosos, aquellos a los que les gusta ser tratados, que van a la clínica como un club, saben qué tipo de compañía de seguros tienen? Y esto es Moscú. Y la gente que vive en las regiones, en pueblos pequeños, donde lo peor es la asistencia médica, saben de abogados de seguros, ¿ya han sido ayudados? Después de todo, el sistema ha estado funcionando durante medio año.
A menudo, en los policlínicos, para obtener una cita con el médico adecuado, debe esperar una semana o dos. Pero también se puede reducir el período de espera al mínimo, pero esto, como dicen, solo "a través del cajero". Es cierto que después de visitar al médico, a veces resulta que el servicio recibido fue claramente inadecuado ... ¿Qué hacer? ¿Quejarse? ¿Jurar? No, comuníquese con su abogado de seguros.
Sin esperar lo peor
Los representantes de seguros personales acompañarán a los pacientes en todas las etapas de la atención médica: controlarán el curso del tratamiento, brindarán apoyo legal y, si es necesario, organizarán un examen de la calidad de los servicios médicos. Todo esto, según los expertos, permitirá la identificación oportuna del riesgo de desarrollar enfermedades peligrosas y reducirá nuestros costos con usted.
Hasta ahora, las organizaciones de seguros médicos realizaban un examen solo cuando ya se habían violado los derechos humanos: por ejemplo, había una complicación después de una intervención médica o incluso un resultado fatal. En tales casos, la víctima (o sus herederos) solo podía contar con una indemnización por el daño moral y material a la vida y la salud, pero no con su prevención. "La implantación del instituto de representantes de seguros permitirá restituir los derechos vulnerados de los pacientes sin esperar lo peor ..." - anotó en el Ministerio de Salud y agregó que un abogado de seguros contará con unos 20 mil ciudadanos asegurados.Se asume que el proceso de presentación del instituto de representantes de seguros será multinivel y se prolongará hasta el 1 de enero de 2018. En un principio, está previsto trabajar los contact centers de las aseguradoras junto con especialistas y médicos expertos. Entonces los propios abogados de seguros asumirán sus funciones.
Experto - Pyotr Kuznetsov, profesor de la Escuela Superior de Economía, uno de los principales expertos en el campo de la organización, la informatización y la economía de la salud, Doctor en Ciencias Médicas:
El abogado de seguros será el administrador personal del asegurado para el seguro médico obligatorio y voluntario, actuando como asesor y abogado. No solo responderá formalmente a las preguntas del cliente o ayudará a redactar una queja, sino que también lo guiará en el sistema de atención médica. Por ejemplo, le ayudará a elegir el programa óptimo para financiar los servicios médicos (a través de un seguro médico obligatorio y / o seguro médico voluntario). De hecho, a menudo una persona necesita servicios además del programa de seguro médico obligatorio. En tales casos, el abogado sugerirá una solución.
Día y noche
Puede comunicarse con el Servicio de abogados de seguros de su compañía de seguros en cualquier momento por teléfono o por Internet. Entre las funciones del abogado está la de llevar un diario electrónico de la ejecución por parte del asegurado de un plan individual de medidas biomédicas. Este plan incluye pronóstico, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de enfermedades y seguimiento de medidas para mantener un estilo de vida saludable.
La lista principal de procedimientos y vacunas se prescribe en las órdenes y recomendaciones del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia. Esta es la base. Pero para cada asegurado, se puede elaborar un plan biomédico individual, que se puede complementar con otros exámenes a petición del asegurado y según las recomendaciones del médico tratante. Luego de la aprobación de este plan, el Servicio de Abogados de Seguros a través de un sistema automatizado recordará al asegurado y al médico sobre la necesidad de cumplir con el plan adoptado y monitoreará este proceso.El abogado también podrá resolver muchas cuestiones organizativas e informativas a través de la cuenta personal del asegurado en el sitio web de la compañía de seguros, y en el futuro también en la "Ventanilla única electrónica de salud" del asegurado.
Experto - Andrey Zvonkov, médico de urgencias, escritor, autor de libros sobre medicina:
Los representantes de seguros son necesarios principalmente para la tranquilidad de la población, para que haya a quién acudir con las quejas. Gracias a ellos, los ciudadanos tendrán la oportunidad de influir en los médicos y regular sus servicios. De hecho, en esta área, como en otras partes, hay personal sin escrúpulos que puede brindar asistencia de mala calidad o simplemente no solicitar un examen “adicional” (es decir, demasiado costoso). Surgen conflictos que todos hemos presenciado más de una vez. Gracias a los representantes de seguros, los pacientes tendrán la oportunidad de proteger sus derechos de una manera civilizada, contactando a sus representantes de seguros.
Otra ventaja es que se establecerá un sistema de exámenes, que permitirá conocer qué tan bien se realizó el tratamiento de acuerdo con las normas. Dichos exámenes no serán realizados por alguna comisión que se reúna una vez al año en una ocasión especial, sino por una permanente.
Ayuda a cualquier nivel
Como regla general, los abogados de seguros son gerentes de centros de contacto sin educación médica superior. Pero si la pregunta requiere la opinión de un médico calificado, en este caso se ofrecerá al asegurado la ayuda de un representante médico. Por ejemplo, será necesario evaluar la calidad de la asistencia, realizar un examen y resolver un conflicto profesional. Se conectarán expertos médicos especialmente capacitados y certificados para responder a estas difíciles preguntas.
Al emitir nuevas pólizas de seguro médico obligatorio en algunas empresas, los asegurados ya cuentan con una carta de información que indica los contactos de un gerente médico personal. En el próximo año y medio, la mayoría de los clientes de las compañías de seguros adquirirán abogados personales. Quienes deseen acelerar este proceso deben comunicarse con la compañía de seguros.
Se habla del nuevo programa de protección de los derechos de los pacientes y de las dudas que la institución de los abogados de seguros suscita entre expertos independientes y especialistas médicos.
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Buenas intenciones
Como saben, no en todos los casos los servicios que se brindan a los ciudadanos en las instituciones médicas conducen a un resultado favorable del tratamiento, y si los resultados del estudio fueron confirmados, condujeron a acciones ineptas de los especialistas médicos, o su negligencia, entonces el paciente o sus representantes (a veces, para Desafortunadamente, los herederos de los fallecidos podían contar con recibir una compensación económica, que reembolsaba los costos del tratamiento y el daño moral.
Sin embargo, el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia consideró que este sistema, probado en la práctica, no proporciona lo más importante: preservar la salud y la vida del paciente. Después de todo, si el paciente recibió el tratamiento correcto, no se requeriría el pago de una compensación. Tales consideraciones llevaron al surgimiento de la institución de los abogados de seguros.
Al mismo tiempo, de acuerdo con el Ministerio de Salud, que regula el trabajo de las compañías de seguros médicos con pólizas de seguro médico obligatorio, será atendido por un solo abogado.
¿Qué pueden hacer útiles los abogados de seguros?
La idea de los autores de la próxima "reforma de seguros" prevé el uso de abogados de seguros, no sólo como "controladores", control, sino también como una especie de curadores individuales del paciente. Con un título en derecho, los abogados podrán asesorar sobre el programa de seguro médico más apropiado para un barrio, así como asesorar a los ciudadanos sobre la estructura del sistema de atención médica. Además, los abogados ayudarán en la redacción y las quejas de los ciudadanos.
Las consultas de un abogado, según el Ministerio de Salud, podrán proporcionar la opción más óptima para un paciente en una organización médica, así como para un médico. Luego, monitoreará constantemente todo lo que sucede en el marco del programa de diagnóstico y tratamiento.
Al mismo tiempo, aunque ya se han realizado cambios en la legislación sobre "seguros", hasta ahora los abogados de seguros aún no han comenzado a desempeñar sus funciones. Se espera su aparición no antes de 2018. Mientras tanto, de acuerdo con los planes del Ministerio de Salud, las aseguradoras atraerán expertos de entre los médicos y abrirán centros de contacto especiales dentro de sus empresas.
Razones para dudar
Por el momento, la gran mayoría de los pacientes no sabe prácticamente nada sobre el trabajo de las organizaciones médicas. Más precisamente, la actividad de las aseguradoras no implica informar a los pacientes de que se han detectado violaciones.
Como enfatizó Alexander Saversky, director de la organización de toda Rusia League of Patient Defenders, hoy el número de pacientes que tienen reclamos contra organizaciones médicas no es menos de dos décadas, cuando las compañías de seguros tuvieron por primera vez la oportunidad de controlar sus actividades. Estos resultados indican directamente que las aseguradoras no tienen ningún interés en proteger los derechos de los ciudadanos.
Saversky, además, opina: lo primero que los abogados de seguros empezarán a imponer a los ciudadanos es el seguro médico obligatorio, más precisamente, programas de seguros específicos que permitirán a los médicos extraer de manos de los médicos los fondos que reciben hoy por servicios pagados y traspasar estos fondos a manos de las aseguradoras. Además, existen razones para creer que algunas instituciones médicas podrán utilizar los servicios de abogados de seguros como un medio para eliminar a los competidores.
¿No es mejor aumentar la financiación de la medicina?
El instituto de abogados de seguros genera escepticismo no solo entre las "figuras públicas", sino también entre los especialistas médicos. Así, Sergei Lazarev, quien ocupa el cargo de director ejecutivo de la Asociación Nacional de Organizaciones Médicas, sugirió que la función principal de los abogados sería desviar dinero de las instituciones médicas, que ya no pueden presumir de contar con importantes recursos económicos. Lazarev señala que un paciente que, por ejemplo, no puede obtener una cita con un otorrinolaringólogo debido a que la vacante correspondiente no está ocupada por nadie, no se beneficiará de la intervención de un abogado. El único resultado práctico para el paciente será una derivación a una cita pagada, y la única que se beneficiará de tal intervención es la compañía de seguros, ya que nuevamente recibirá su parte de la próxima multa.
Vladimir Slepak, quien encabeza la Comisión de Política Social de la Cámara Pública, también considera que la institución de los abogados de seguros es insensata e incluso absurda. En su opinión, sería mucho más prudente por parte del estado aumentar los fondos para la atención médica, y no gastar dinero en proyectos que solo causan dudas.
Las aseguradoras confían en el éxito
Como era de esperar, las propias compañías de seguros creen que la innovación ayudará a lograr los objetivos declarados. Sergey Plekhov, uno de los principales gerentes de la compañía SOGAZ-Med, que brinda servicios de seguros, ni siquiera se avergüenza del hecho de que cada abogado de seguros tendrá que supervisar a 20 mil ciudadanos. En su opinión, en realidad, no más de 400-500 clientes tendrán que ser atendidos, ya que no todas las personas buscan ayuda médica simultáneamente.
Además, el Ministerio de Salud enfatiza que no habrá necesidad de gastar fondos públicos, ya que todos los servicios tanto de los propios abogados como de los peritos involucrados y personal de servicio serán pagados por las propias compañías de seguros. Esta información, sin embargo, contradice lo que dicen los representantes de las compañías de seguros, que, por el contrario, cuentan con fondos adicionales del fondo estatal de seguros de salud. En particular, Sergei Plekhov cree que de todo el dinero que se asigna al sistema de salud, alrededor del 1% ahora debería transferirse a las compañías de seguros para ser utilizado para financiar la institución de abogados de seguros.
