Трикомпонентна схема лікування гелікобактеру. Ерадикація – це що таке? Особливості

Після відкриття Helicobacter pylori у 1983 р. та встановлення їх ролі в етіології та/або патогенезі низки гастродуоденальних захворювань (HP-асоційовані форми хронічного гастриту та виразкової хвороби; рак дистальних відділів шлунка) виникла проблема ерадикації (знищення, викорінення) HP- антибактеріальних засобів.

Антибактеріальна монотерапія і подвійні схеми ерадикації Helicobacter pylori, що використовувалися спочатку, виявилися малоефективними (ерадикація не перевищувала 30-50%) і фактично стимулювали накопичення в популяції резистентних штамів Helicobacter pylori, у зв'язку з чим від них незабаром.

В даний час "стандартом" анти-HP терапії є потрійні схеми ерадикації, рекомендовані групою європейських гастроентерологів на чолі з P. Malfertheiner і здобули популярність як "Маастрихтський консенсус".

Учасники консенсусу дотримуються стратегії тотальної ерадикації Helicobacter pylori («хороший» Helicobacter pylori - це мертвий Helicobacter pylori»). Однак обґрунтованість подібної стратегії заперечується багатьма дослідниками цієї проблеми, оскільки у більшості HP-інфікованих людей (понад 70%) ніколи не розвиваються симптоми гастродуоденальних захворювань. Доведено, що при морфологічно нормальній слизовій оболонці шлунка її колонізацію Helicobacter pylori виявляють у 80% випадків, а антитіла до них виявляють у 60% здорових донорів.

До складу схем анти-HP терапії «першої лінії» входить два антибіотики, найчастіше кларитроміцин і амоксицилін, та інгібітор «протонної помпи», - використовують зазвичай омепразол та його аналоги (рабепразол або езомепразол, лансопразол або пантопразол).

«Маастрихтським консенсусом-2» встановлено нижній поріг для визнання ерадикаційної терапії успішною (80%), який повинен бути підтверджений не менш ніж двома методами через 4 і більше тижнів після закінчення курсу лікування, а також визначено оптимальну тривалість курсу в 7 днів. входять до потрійних схем ерадикації Helicobacter pylori, застосовують у наступних дозах: омепразол - 20 мг 2 рази на день; лансопразол -30 мг двічі на день; пантопразол – 40 мг 2 рази на день; рабепразол – 10 мг 2 рази на день, езомепразол – 20 мг 2 рази на день; кларитроміцин – 500 мг 2 рази на день; амоксицилін – 1000 мг 2 рази на день.

Амоксицилін може бути замінений на метроні-дазол або тинідазол – 500 мг 2 рази на день. Зазначено, що потрійні схеми з метронідазолом або тінідазолом не поступаються ефективності схемам з амоксициліном.

З рекомендацій «Маастрихтського консенсусу-2» виключено потрійну схему «інгібітор протонної помпи + амоксицилін + метронідазол (тинідазол)» як неефективну (ерадикація Helicobacter pylori на рівні 58-60%); збільшено дози кларитроміцину з 250 до 500 мг 2 рази на день та амоксициліну – з 500 до 1000 мг 2 рази на день, що підвищує ерадикаційний ефект з 78,2 до 86,6% та мінімізує наступну резистентність Helicobacterpyry. У той же час зазначено, що подальше підвищення доз цих антибіотиків небажане, оскільки, не збільшуючи ефекту ерадикації, призводить до суттєвого почастішання та посилення побічних явищ. Збільшення тривалості курсу лікування з 7 до 10 і 14 днів також у більшості випадків не спричиняє достовірного підвищення ефекту ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії, який становить 86, 90 і 92% відповідно (р> 0,05), але сприяє почастішенню побічних явищ із 20 до 34-38% і більше. Водночас скорочення термінів лікування з 14 до 7 днів при порівнянному ефекті ерадикації Helicobacter pylori створює сприятливі умови для дотримання хворими на «протокол лікування» (compliance), знижує частоту побічних явищ та вартість курсу лікування. Саме 7-денні схеми потрійної ерадикаційної терапії є найбільш економічно вигідними і визнаються сьогодні стратегічним шляхом лікування HP-асоційованих захворювань.

Як відомо, у рекомендаціях «Маастрихтського консенсусу-1» пропонувалося проводити 3-тижневий курс «долікування» хворих на антисекреторні засоби (блокатори Н2-гістамінових рецепторів або інгібітор протонної помпи) після закінчення 7-денного курсу ерадикації Helicobacter pylori, який ремісії». Консенсус «Маастріхт-2» ці рекомендації скасовує як недостатньо обґрунтовані, що не покращують ні найближчих, ні віддалених результатів лікування. Заміна омепразолу в схемах ерадикації на лансоілі пантопразол та ін дає в цілому порівняльний ерадикаційний ефект.

Останнім часом найважливішою проблемою, що виникла при практичній реалізації Маастрихтської програми тотальної ерадикації HP, стала наростаюча з року в рік вторинна (придбана) резистентність Helicobacter pylori до дії застосовуваних потрійних схем антибактеріального лікування, що тягне за собою суттєве зниження їх ефективності. Експансія резистентних штамів Helicobacter pylori, нечутливих до дії ерадикаційної терапії, досягла 40-65% по відношенню до метронідазолу, 40,7-49,2% - до кларитроміцину, 27,9-36,1% - до амоксициліну.

Дещо інші дані наводять G. Realdi et al.: резистентність до метронідазолу становить 59,7%, до кларитроміцину - 23,1%, до амоксициліну - 26%, до тетрацикліну - 14%, до доксицикліну - 33,3%. Відмінності залежать, мабуть, від поширеності HP-інфекції в різних країнах, від давності використання конкретних антибіотиків у схемах ерадикаційної терапії та від інформативності методів визначення резистентності HP та ін.

Європейського континенту, де потрійні схеми ерадикації стали використовуватися раніше, за останні 5 років резистентність до нітроімідазолів (метронідазол, тинідазол) збільшилася з 21,3 до 74%, а до кларитроміцину – з 1-2% до 17,8%. Важливо, що резистентність до кларитроміцину зростає кожні 2 роки в 2-4 рази і, отже, через 2 роки досягне 30% і більше, а через 4-6 років наблизиться до 100%. Особливо негативно впливає на ефект ерадикації полірезистентність Helicobacter pylori до схем антибактеріальної терапії, яка визначається зараз у 7,9% випадків. Це вельми небезпечна тенденція, тому що добитися ерадикації HP у подібних випадках надзвичайно важко. Встановлено, що резистентність до кларитроміцину виникає у зв'язку зі зменшенням його зв'язування з рибосомою Helicobacter pylori, що обумовлюється точковою мутацією в гені 23SrRNA і ділянках 21 - з точковою мутацією у гені нітроредуктази rdxa.

За даними M.R. Dore et al., при вихідній резистентності Helicobacter pylori до метронідазолу та кларитроміцину ефект потрійних схем ерадикаційної терапії, що включають ці препарати, знижується на 37,7 та 55,1% відповідно, що є основною причиною незадовільних результатів лікування. Все більше дослідників цієї проблеми розуміє, що пасивне ставлення до процесів виникнення та поширення резистентних штамів Helicobacter pylori у популяції неминуче призведе до програшу людини у боротьбі з HP-інфекцією.

Наведені дані змусили в рекомендаціях «Маастрихтського консенсусу-2» передбачити використання резервних схем ерадикаційної терапії для подолання вторинної резистентності HP до лікування, що проводиться. Ця терапія «другої лінії» включає інгібітор протонної помпи, три антибактеріальні засоби та отримала назву квадротерапії. До складу квадротерапії входять інгібітор протонної помпи у звичайних дозах, препарат колоїдного вісмуту – по 120 мг 4 рази на день, тетрациклін – 750 мг 2 рази на день (або доксициклін – 100 мг 4 рази на день) та метронідазол – 750 мг день. Замість метронідазолу може бути призначений фуразолідон – 200 мг 2 рази на день. Всі препарати, крім денолу, приймають 7 днів, а денол - 4 тижні. Принципово важливо, щоб у схеми квадротерапії не включалися препарати, до яких встановлена резистентність Helicobacter pylori за результатами перве-

Чального курсу ерадикаційної терапії. Вони мають бути замінені на резервні, оскільки після неефективної ерадикації вторинна (придбана) резистентність Helicobacter pylori зазвичай зростає. За різними даними, застосування резервної схеми ерадикації Helicobacter pylori (квадротерапії) є ефективним у середньому у 74,2% хворих (в діапазоні від 56,7 до 84,5%). Замість інгібіторів протонної помпи до схем квадротерапії включають іноді комбінований препарат пілорид: ранітидин-вісмут цитрат. Однак ця заміна представляється нам недостатньо обґрунтованою, оскільки після відміни ранитидину розвивається симптом «рикошету» з різким підвищенням агресивності шлункового соку, а за вираженістю та тривалістю антисекреторного ефекту він поступається інгібіторами протонної помпи.

Ми вважаємо, що необхідно обмежити показання для ерадикації Helicobacter pylori лише тими захворюваннями, у яких етіологічна та/або патогенетична роль HP-інфекції суворо науково встановлена. Це HP-асоційовані форми виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки та хронічного гастриту, MALT-лімфома шлунка низького ступеня злоякісності, а також хворі, які перенесли резекцію з приводу раку шлунка. У той же час слід відмовитися від ерадикації Helicobacter pylori при HP-негативних формах виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, частота яких досягає 40-50 та 20-30% відповідно; при синдромі функціональної диспепсії та НПЗЗ-гастриті, оскільки у цієї категорії хворих ерадикаційна терапія не тільки неефективна, але навіть погіршує результати лікування. Безсистемне лікування, що емпірично проводиться, спрямоване на тотальне знищення Helicobacter pylori, у тому числі у здорових бактеріоносіїв, сприяє наростаючому зниженню ефективності ерадикаційної терапії та селекції мутантних штамів (cagA-, vacA- та iceA-позитивних), що володіють полі. Саме неефективна ерадикація є основним фактором, відповідальним за розвиток вторинної (придбаної) резистентності Helicobacter pylori до схем анти-HP лікування.

Якими є перспективи подолання вторинної резистентності Helicobacter pylori до схем ерадикаційної терапії? Підсумовуючи наявні рекомендації та власні дані, можна запропонувати такі шляхи вирішення цієї проблеми:
обґрунтування та апробація вдосконалених схем анти-HP лікування за рахунок підбору оптимальних доз, поєднань фармакопрепаратів та тривалості курсу лікування; пошук способів максимального продовження термінів дії антибактеріальних препаратів, що використовуються в сучасних схемах ерадикаційної терапії;
створення (синтез) принципово нових антиHP засобів, що забезпечують високий ефект ерадикації (90-95%);
підвищення нижнього порога ефективності схем ерадикації Helicobacter pylori з 80 до 90-95%, оскільки саме ті, хто вижив після ерадикаційної терапії HP підвищують потенційний ризик селекції резистентних і цитотоксичних штамів цих мікроорганізмів;
при виявленні ознак вторинного імунодефіциту - стимуляція імунобіологічних властивостей організму людини за допомогою імуномодуляторів, як важливого фактора, що запобігає можливості (за наявності HP-інфекції) розвитку HP-асоційованих гастродуоденальних захворювань і сприяє подоланню вторинної резистентності Helicobacter pylori до проводимої;
визначення до початку лікування чутливості виділених зі слизової оболонки шлунка штамів Helicobacter pylori до дії антибактеріальних засобів, що використовуються в ерадикаційних схемах;
виявлення незалежних предикторів (predict – передбачати) неефективної ерадикації Helicobacter pylori та по можливості їх усунення до початку лікування;
виховання у хворих на прихильність до суворого дотримання протоколу лікування (adherence).

З метою підвищення ефекту ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії пропонують замінити омепразол (лансоілі пантопразол) інгібіторами протонної помпи нового покоління: рабепразол або моноізомер омепразолу - езомепразол в дозі 10 і 20 мг відповідно, 1; При цьому посилаються на те, що нові інгібітори протонної помпи швидше конвертуються в активну форму, у зв'язку з чим їхня інгібуюча дія на кислу шлункову секрецію проявляється вже протягом години після прийому і зберігається протягом доби; вони не викликають «симптому рикошету» після їх відміни, не взаємодіють із системою цитохрому Р450, залученого до метаболізму інгібіторів протонної помпи. Ці особливості дії рабе- та езомепразолу мають значення при лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, але не дають їм особливих переваг у порівнянні з омепразолом при включенні до ерадикаційної схеми (Helicobacter pylori) терапії: відсоток ерадикації становить 86 і 88% цьому значно зростає. Деякі автори рекомендують повернутися до класичної схеми ерадикації Helicobacter pylori, при якій як базисний засіб замість інгібіторів протонної помпи використовували препарати колоїдного вісмуту: де-нол або вентрисол, оскільки до них не розвивається резистентність Helicobacter pylori. Вони дифундують у глиб слизової оболонки шлунка і тривало (4-6 год) виявляють свою бактерицидну дію. Однак, по-перше, препарати колоїдного вісмуту не мають істотного інгібуючого впливу на кислотоутворення в шлунку, а деякі антибіотики частково втрачають свою активність у кислому середовищі. По-друге, вони, як відомо, входять до резервних схем ерадикації (квадротерапію). По-третє, при лікуванні, наприклад, HP-асоційованих форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки гальмування кислої секреції шлунка не менш важливе, ніж ерадикація Helicobacter pylori. Відомо, що інгібітори протонної помпи потенціюють ерадикаційний (Helicobacter pylori) ефект антибіотиків. Крім того, що де-нол включений у квадротерапію, він входить до складу комбінованих препаратів для ерадикації Helicobacter pylori: пілориду (ранітидин-вісмут цитрат) та гастростату (денол + тетрациклін + метронідазол), що випускається у формі монокапсул. Слід також враховувати, що препарати, що містять вісмут, заборонені в низці країн через їх побічні ефекти.

З'явилися пропозиції замінити у схемах ерадикації кларі-троміцин, до якого стрімко наростає резистентність Helicobacter pylori, іншим антибіотиком із групи макролідів - азитроміцином у дозі 500 мг 1-2 рази на день, протягом 3 днів, у поєднанні з амоксициліном (2 рази на день) або тінідазолом (по 500 мг 2 рази на день) та інгібітори протонної помпи (лансоїлі пантопразол), 7 днів. При цьому ефективність ерадикації Helicobacter pylori досягає 75-79 і 82-83%, що суттєво не відрізняється від ефекту потрійних схем із кларитроміцином. Замість кларитроміцину пропонують також використовувати в схемах ерадикації Helicobacter pylori та інші макролідні антибіотики, зокрема рокситроміцин у дозі 150 мг 2 рази на день, 7 днів і спіраміцин по 3 млн ME 2 рази на день, який ніби забезпечує ерадикацію Helicobac -98%, проте ці дані потребують підтвердження методами доказової медицини. При безуспішній ерадикаційній (Helicobacter pylori) терапії першої лінії доцільно скористатися схемою з включенням рифабутину (дериват рифаміцину-S) у дозі 150 мг 2 рази на день, 10 днів, яку називають «терапією порятунку» (rescue therapy), оскільки штамів Helicobacter pylori (реерадикацію) у 86,6% випадків. Аналогічну схему ерадикаційної терапії порятунку із включенням рифабутину, але тривалістю 14 днів пропонують J.P. Gisbert et al.: частота ерадикації після двох попередніх невдалих спроб досягає 57-82%, а побічні ефекти розвиваються у 21% випадків. Автори називають її терапією "третьої лінії". Однак не можна забувати, що рифабутин має виражену мієлотоксичність, що вимагає контролю за станом кровотворення у пацієнта, крім того, до нього стрімко наростає резистентність Helicobacter pylori.

Заслуговують на всебічне вивчення дані про ефективність схем ерадикації Helicobacter pylori із застосуванням нових антибіотиків з групи фторхінолонів (III покоління): левофлоксацину по 500 мг 2 рази/день, у поєднанні з рабепразолом і амоксициліном або тинідазолом в звичайной 500 мг 1 раз на день, 7 днів (ерадикація Helicobacter pylori >90%), які слід розглядати як можливу альтернативу кларитроміцину та іншим макролідам у схемах ерадикації Helicobacter pylori.

У «Маастрихтському консенсусі-4» (МК-4, 2010) саме левофлоксацин рекомендується як «антибіотик резерву» у схемах ерадикації Helicobacter pylori, але відзначається резистентність мікроорганізму, що зростає до нього. Останнім часом відзначають перспективність використання антибіотиків з групи кетолідів, що пригнічують життєдіяльність резистентних штамів Helicobacter pylori, а також нітазоксаніду з групи нітротіазоламідів (по 500 мг 2 рази на день, 3 дні), який ефективний при HP-інфекції, протекающей та не викликає розвитку резистентності Helicobacter pylori. Їх ефективність вивчається. Обнадійливі дані представлені F. Di Mario et al. , що вивчали ефект включення до стандартних схем ерадикації бичачого лактоферину. У групах хворих, які додатково отримували лактоферин, ефект ерадикації був близький до 100%, а в контрольних групах не перевищував 70,8-76,9%.

S. Park та інші. запропонували для підвищення протективного ефекту щодо цитотоксичності та пошкодження ДНК клітин слизової оболонки шлунка, індукованих Helicobacter pylori, використовувати екстракт червоного женьшеню (Panax), який перешкоджає адгезії Helicobacter pylori на епітеліоцитах слизової оболонки шлунка, має антимікроб типу ІЛ-8 внаслідок транскрипційної регресії NF-kB.

Достатньо обґрунтовано пропозицію про використання в схемах ерадикації Helicobacter pylori пробіотика Lactobacillus GO, який покращує переносимість стандартних потрійних схем (пантопразол + кларитромі-цин + тинідазол) та квадротерапії, попереджує розвиток побічних явищ та діарецій. .) та вторинного товстокишкового дисбіозу, що розвивається майже у 100% хворих після курсу ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії.

Безумовно виправдано рекомендацію визначення до початку ерадикації Helicobacter pylori чутливості виділених зі слизової оболонки шлунка штамів цих бактерій до дії анти-HP-засобів, включених у схему ера-дикаційної терапії. Її можна визначити, наприклад, за допомогою епсилометричного тесту (Е-тесту). Це має суттєво підвищити ефективність ерадикації Helicobacter pylori. Однак проведення подібних досліджень до початку курсу ерадикації - складний, трудомісткий процес, що вимагає додаткових засобів і сил, що істотно підвищує вартість лікування, яке стане недоступним для значної частини пацієнтів. У зв'язку з цим у найближчі роки, на жаль, як і раніше, переважатиме лікування, що емпірично проводиться. Альтернативою попередньому визначенню чутливості Helicobacter pylori до схем ерадикаційної терапії може бути виявлення предикторов невдалої ерадикації Helicobacter pylori. Незалежними предикторами неефективної ерадикації Helicobacter pylori є вік після 45-50 років, куріння і особливо висока щільність контамінації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori за даними гістологічного дослідження біоптатів та УДТ-тесту.

Ми вважаємо не менш важливими дані про зниження ефекту ерадикаційної терапії при виявленні Helicobacter pylori у ротовій порожнині. Встановлено, що погіршення результатів ерадикації Helicobacter pylori та почастішання рецидивів HP-інфекції безпосередньо пов'язане з інфікуванням ротової порожнини Helicobacter pylori. Фрагменти HP-уреазного гена були ампліфіковані за допомогою полімеразної ланцюгової реакції для ДНК, виділеної зі слини та зубного нальоту.

Продовжується вивчення ефективності більш коротких, ніж зазвичай (3-5 днів замість 7), а також пролонгованих (до 10-14 днів) ерадикаційної схеми (Helicobacter pylori) терапії: перших - з метою зменшення частоти і вираженості побічних явищ і вартості курсу лікування, друге - для подолання вторинної резистентності Helicobacter pylori до анти-HP схем лікування. С. Chahine та ін. вивчили у порівняльному аспекті ефект 3- та 5-денних схем ерадикації Helicobacter pylori, що включають лансопразол (по 30 мг 2 рази на день), амоксицилін (по 1000 мг 2 рази на день) та азитроміцин (по 500 мг 2 рази на день). Через 4 тижні після закінчення курсу лікування ерадикація Helicobacter pylori не перевищувала 22-36%, що можна пояснити резистентністю штамів Helicobacter pylori, що колонізують слизову оболонку шлунка, до використаних антибактеріальних засобів. Це припущення побічно підтверджується ефективністю ще однієї укороченої (4-денної) схеми ерадикації іншого складу (омепразол + кларитроміцин + метронідазол): 92% проти 95-96% при призначенні 7- і 10-денних схем ерадикації, які виявилися цілком порівнянними. При порівнянні ефекту ерадикації Helicobacter pylori при використанні 3-денної квадротерапії: лансопразол 30 мг 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + метроні-дазол 500 мг 2 рази на день + де-нол 240 мг 2 рази на день 7-денний потрійний схеми результати виявилися ідентичними - 87 та 88%. Суперечливі результати ефективності укорочених схем ерадикації Helicobacter pylori не дозволяють зараз рекомендувати їх для практичного застосування: потрібні додаткові дослідження. У той же час при зіставленні 7- та 14-денних потрійних схем ерадикації Helicobacter pylori (пантопразол по 40 мг 2 рази на день + метронідазол по 500 мг 2 рази на день + кларитроміцин по 500 мг 2 рази на день) був отриманий збіг 84 і 88%), але подовження курсу лікування до 14 днів супроводжувалося наростанням частоти та вираженості побічних явищ. Автори вважають виправданим 14-денний курс ерадикації тільки за високого індексу контамінації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (3-й ступінь за даними гістологічного дослідження біоптатів та УДТ-тесту).

Запропоновано оригінальну базисну схему ерадикації Helicobacter pylori, яка отримала найменування схеми «5 + 5», яка передбачає лікування у 2 етапи. На першому етапі хворі протягом 5 днів приймають омепразол (20 мг 2 рази на день) та амоксицилін (500 мг 2 рази на день), а на другому (наступні 5 днів) – ті ж препарати + тинідазол (500 мг 2 рази на день) ). Ерадикація Helicobacter pylori досягається у 98% випадків. Ці дані потребують підтвердження.

Відповідно до нашої концепції взаємовідносин організму людини та HP-інфекції підвищення ефекту ерадикації Helicobacter pylori залежить значною мірою стану імунологічного захисту організму людини. Як показали наші дослідження, включення до квадротерапії імуномодулюючих засобів при виявленні у хворих ознак вторинного імунодефіциту підвищує ефект ерадикації Helicobacter pylori з 55 до 84%, а також суттєво знижує частоту реінфекції та рецидивів HP-асоційованих захворювань.

Важливо підкреслити, що жодна із запропонованих схем анти-HP-лікування не забезпечує 100% ерадикації Helicobacter pylori. Ще важливіше, що за кілька років закономірно спостерігається реінфекція і рецидив HP-асоційованих захворювань. За даними A. Rollan et al., кумулятивний показник реінфекції (Kaplan-Meier) через рік після успішної ерадикації Helicobacter pylori становив 8±3%, а через 3 роки досяг 32±11%. Чомусь прийнято вважати, що протягом 1-го року після ерадикаційної терапії відбувається не реінфекція, а відродження HP-інфекції, що була раніше. Тим самим визнається, що встановлюваний факт успішної ерадикації Helicobacter pylori за допомогою двох різних методик ідентифікації HP-інфекції не заслуговує на довіру. І.І. Бураков за 5-річний період спостереження після ерадикації Helicobacter pylori виявив реінфекцію у 82-85% хворих, а через 7 років - у 90,9%, причому на тлі реінфекції у значної частини з них (71,4%) відмічено рецидив HP- асоційованих захворювань (передусім виразкової хвороби). Проспективне спостереження за хворими на ЯБ доводить, що в реальних умовах через 10 років реінфекція Helicobacter pylori визначається не менше ніж у 90% хворих, а рецидив виразкової хвороби - у 75%. Таким чином, можливість лікування HP-асоційованої виразкової хвороби, як і раніше, залишається ілюзорною.

Укладаючи огляд літератури щодо ефективності сучасних методів та засобів ерадикації Helicobacter pylori, а також шляхів подолання вторинної (придбаної) резистентності цих бактерій до ерадикаційної терапії, слід ще раз коротко сформулювати основні рекомендації, що випливають із аналізу представлених даних.

В даний час стандартом ерадикаційної терапії HP-асоційованих захворювань слід визнати потрійні схеми на основі інгібіторів протонної помпи тривалістю 7 днів. Застосування укорочених схем ерадикації Helicobacter pylori (3-5 днів) поки що не набуло переконливого наукового обґрунтування. Пролонговані схеми ерадикації Helicobacter pylori (10-14 днів) виправдані лише за високої щільності контамінації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (за даними гістологічного дослідження біоптатів та УДТ-тесту), але вони підвищують ефект ерадикації лише на 5%.

Найважливішою проблемою, з якою зіткнулися дослідники при реалізації стратегії на тотальну ерадикацію Helicobacter pylori на основі рекомендацій «Маастрихтського консенсусу» (ми вважаємо її помилковою), є вторинна резистентність Helicobacter pylori, що стрімко наростає, до використовуваних антибактеріальних препаратів і схем. Для подолання набутої резистентності Helicobacter pylori була рекомендована терапія другої лінії – квадротерапія, яка також не змогла вирішити це завдання.

Перспективними шляхами вирішення проблеми набутої резистентності Helicobacter pylori до сучасної ерадикаційної терапії є:
включення до схем ерадикації Helicobacter pylori нових антибактеріальних препаратів з високою анти-HP активністю (азитроміцин, рок-ситроміцин, спіраміцин, рифабутин, левофлоксацин, спарфлоксацин, нітазоксанід та ін.), а також лактоферину та антибіотиків з групи виток селекції резистентних штамів Helicobacter pylori;
виключення з переліку захворювань, при яких рекомендується ерадикація Helicobacter pylori, HP-незалежних форм виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки та хронічного гастриту, синдрому функціональної диспепсії, НПЗЗ-гастриту та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, оскільки проведення у них ерадикації Helicobacter pylori не має наукових обґрунтувань та сприяє селекції штамів Helicobacter pylori, які мають резистентність до ерадикаційної терапії та цитотоксичними властивостями;
підвищення нижнього порога ефективної ерадикації з 80 до 90-95%, що зменшить потенційний ризик появи резистентних до лікування штамів Helicobacter pylori, які рекрутуються головним чином з тих, що вижили після курсу ерадикації мікроорганізмів (до 20%);
визначення до початку лікування чутливості виділених зі слизової оболонки шлунка штамів Helicobacter pylori до антибактеріальних препаратів, включених до схеми ерадикації, що, однак, суттєво ускладнить обстеження хворих та підвищить вартість курсу ерадикаційної терапії;
виявлення та облік наявності у HP-інфікованих хворих незалежних предикторів безуспішної ерадикації (вік понад 45-50 років, куріння, висока щільність контамінації Helicobacter pylori у слизовій оболонці шлунка, виявлення HP-інфекції у ротовій порожнині);
включення до схем ерадикації Helicobacter pylori гастропротекторів, що перешкоджають колонізації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori і підвищують ефект ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії;
додаткове призначення пробіотиків, що запобігають побічним ефектам антибіотикотерапії;
використання за наявності ознак імунодефіциту імуномодулюючих засобів у комплексі з ерадикаційною терапією, що істотно підвищує ефект ерадикації Helicobacter pylori та перешкоджає реінфекції;
виховання у хворих на готовність до суворого дотримання протоколу лікування.

Реалізація перерахованих рекомендацій, на наше переконання, сприятиме підвищенню ефекту ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії, а також попередження вторинної резистентності Helicobacter pylori до лікування та селекції цитотоксичних штамів Helicobac.

Ерадикаційна терапія спрямовано знищення в організмі вірусів чи бактерій. Оскільки величезною проблемою в медицині є ураження органів ШКТ бактеріями Helicobacter Pylori, розроблено методику протидії цим мікроорганізмам. У такій ситуації свідченнями для ерадикації можуть бути:

гастроезофагальний рефлюкс (закид у стравохід вмісту шлунка);
передракові стани;
наслідки операції з видалення злоякісної пухлини;
виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки;
MALT-лімфома шлунка (пухлина лімфоїдних тканин).

Ерадикація Helicobacter Pylori призначається пацієнтам, які мають тривале лікування нестероїдними протизапальними препаратами. Показанням до застосування методики нерідко стають:

хронічний атрофічний гастрит;
гастропатія (запальні захворювання слизових оболонок, судин шлунка від дії ліків);
аутоімунна тромбоцитопенія (відторгнення імунною системою власних тромбоцитів);
залозодефіцитна анемія;
профілактика людям, які мають родичів, які мають в анамнезі рак шлунка.

Ціль процедури

Ерадикація Хелікобактер пілорі – особливий спосіб лікування. Він спрямований створення хворому сприятливої атмосфери щодо процедур. Методика ставить кілька цілей:

скоротити тривалість лікування;
створити комфортні умови для дотримання режиму;
обмежити кількість найменувань ліків – застосовуються комбіновані кошти;
усунути необхідність дотримання суворої дієти;
запобігти розвитку побічних ефектів;
прискорити загоєння виразок.

Екадикація користується популярністю у лікарів та пацієнтів завдяки економічності – застосовуються недорогі препарати, та ефективності – стан покращується з перших днів терапії. Процедури переслідують такі цілі:

скоротити кількість прийомів препаратів за добу – призначаються ліки із пролонгованою дією, збільшеним періодом напіввиведення;
подолати стійкість бактерій до антибіотиків;
надати альтернативні схеми ерадикації за наявності алергії, протипоказань без результатів лікування;
знизити токсичну дію ліків.

Медики всього світу, які займаються питаннями інфекцій, викликаних Хелікобактером пілорі, дійшли міжнародних угод. Вони включають створення стандартів і схем, що підвищують ефективність діагностичних та лікувальних методик, називаються Маастріхт. Інформація регулярно оновлюється, на сьогодні містить такі вимоги до ерадикації:

наявність позитивних результатів лікування у 80% пацієнтів;
тривалість терапії не більше ніж 14 днів;
застосування ліків із низьким рівнем токсичності.

взаємозамінність лікарських засобів;
скорочення частоти прийому препаратів;
невелика резистентність (стійкість) штамів Хелікобактер пілорі до ліків;
простота використання схем терапії;
поява побічних ефектів не більше, ніж у 15% хворих, їхня дія не повинна заважати проведенню лікувальних процедур.

Медики дійшли висновку, що запропоновані методики зменшують кількість ускладнень, що виникають. Рекомендовано дві лінії проведення ерадикації, які вимагають дотримання такої послідовності:

Процес лікування починають із схем першої лінії.
За відсутності позитивних результатів переходять на другу.
Контроль лікування проводять за місяць після виконання курсу всіх заходів.

Препарати

Для ерадикації використовують кілька груп медикаментозних препаратів. Вони входять до схем проведення лікувальних заходів. Для протидії бактерії Helicobacter Pylori є обов'язковим застосування антибіотиків. Лікарі призначають ліки з урахуванням протипоказань та побічних дій. Результативністю відрізняються такі препарати із груп протибактеріальних засобів:

пеніциліни - Амоксиклав, Амоксицилін;
макроліди - Азітроміцин, Кларитроміцин;
тетрацикліни - Тетрациклін;
хлорфториноли – Левофлоксацин;
ансаміцини – ріфаксимін.

До другої групи препаратів, які застосовуються при ерадикації Хілобактер пілорі, входять протиінфекційні медикаментозні засоби. Вони відрізняються високою токсичністю, лікарі повинні враховувати протипоказання для застосування. Схема проведення ерадикації включає такі лікарські препарати:

Метронідазол;
Ніфурател;
Тінідазол;
Макмірор.

Високу результативність протидії бактерії Helicobacter Pylori показують висмутсодержащие засоби. Ці ліки стійкі до впливу кислого середовища шлунка, утворюють на слизовій оболонці захисну плівку, прискорюють рубцювання виразок. Препарати, що використовуються при ерадикації, мають мінімум побічних ефектів та протипоказань. До цієї групи входять такі кошти:

Субсаліцилат вісмуту;
Де-Нол;
Субнітрат вісмуту.

У схему лікування виразкової хвороби методом ерадикації включають інгібітори протонного насоса (ІСН). Ці препарати зменшують агресивну дію кислотного середовища на слизові оболонки. Ліки створюють згубні умови існування мікроорганізмів. ІСН мають антацидну дію – нейтралізують соляну кислоту. Кошти знищують бактерії, які у ній комфортно існують. Група включає такі препарати:

Рабепразол;
Омепразол (Омез);
Пантопразол (Нольпаза);
Езомепразол;
Лансопрозол.

Схеми ерадикації Хелікобактер пилори

Методики лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки постійно вдосконалюються. Це відбувається завдяки дослідженням, які проводять медики всього світу. Перші схеми ерадикації Хелікобактер пілорі включали два способи:

Монотерапія. У цій методиці передбачається використання антибіотиків або висмутсодержащих засобів. Через низьку ефективність вона застосовується рідко.
Двокомпонентна схема ерадикації. Відрізняється використанням обох груп ліків із першої методики, має результативність 60%.

Дослідження вчених-медиків призвели до створення нових схем ерадикації, запропонованих на Маастрихтських конференціях. Сучасні методи включають:

Трикомпонентну терапію, що характеризується ефективністю 90%. До подвійної схеми лікування додаються протиінфекційні засоби.
Чотирикомпонентну ерадикацію, яка містить як доповнення до попереднього варіанту інгібітори протонного насоса. Метод досягає позитивних результатів у 95% випадків.

Перша лінія

Схема ерадикації Хелікобактер пилори може бути використана в кількох версіях. Лікування починають із першої лінії. Лікарі підбирають ліки залежно від стану пацієнта, тривалість лікування може бути збільшена до двох тижнів. Стандартна трикомпонентна схема включає застосування таких засобів:

Якщо є необхідність, лікарі призначають чотирикомпонентну схему ерадикації. Вона передбачає використання таких ліків:

Якщо у пацієнта в результаті аналізів при діагностиці виявлено атрофію слизових оболонок, використовується методика ерадикації без застосування інгібіторів протонного насоса. Схема включає такі ліки:

Якщо лікування виразки шлунка, викликаної бактерією Хелікобактер пілорі, потрібне пацієнтам похилого віку, використовується усічена схема ерадикації. Вона включає застосування таких медикаментозних засобів:

Друга лінія

Якщо схеми ерадикації не дали результатів, призначаються наступні варіанти лікування. Друга лінія має на увазі використання трьох схем, всі вони чотирикомпонентні. Перша схема включає такі ліки:

Перш ніж призначити препарати, лікарі проводять аналізи, виявляють збудника та його чутливість до антибіотиків. Друга схема ерадикації передбачає комбінацію таких засобів:

У всіх випадках ерадикації лікарі додатково призначають вітамінні комплекси. Схема №3 – чотирикомпонентна терапія, яка включає такі ліки:

Харчування при лікуванні

Під час ерадикації не потрібне дотримання спеціальної дієти. Виняток становлять кровотечу в шлунку, прорив виразки. В інших випадках дієтологи рекомендують включити до раціону:

домашні сухарі;
нежирні супи;
річкову рибу;
макарони;
нежирне м'ясо;
каші на молоці та на водній основі;
рослинна олія;
овочі – відварені чи запечені – картопля, морква, кабачки, буряк;
узвари з ягід;
киселі;

У період ерадикації бажано використовувати страви у теплому вигляді – гарячі чи холодні діють на шлунок дратівливо. Під забороною перебувають:

гострі, жирні соуси;
алкоголь;
смажені страви;
жирні бульйони;
копченості;
консерви;
маринади;
жирна риба, м'ясо;
гострі приправи;
фрукти, овочі у сирому вигляді (у період загострення);
гриби;
перець;
солодощі;
торти;
часник;
міцна кава, чай.

Народні засоби

Домашнє лікування не може замінити ерадикацію, призначену лікарем. Народні засоби будуть доповненням до схем терапії. Важливо узгодити їх із лікарем. Щоб прискорити загоєння виразки, приймають відвар лляного насіння, який має обволікаючу дію на слизову оболонку шлунка. Для його приготування потрібно:

Взяти чайну ложку насіння.
Залити їх склянкою окропу.
Наполягти під кришкою 2 години.
Збовтати, щоб насіння відокремилося від слизу.
Процідити.
Випити протягом дня за 4 прийоми.

Народні цілителі рекомендують при виразковій хворобі застосовувати раз на добу перед сніданком сирі курячі яйця. Курс лікування – два тижні. Протимікробну дію має відвар зі звіробою та деревію. Для його приготування необхідно:

Взяти по 100 г кожної трави.
Додати літр окропу.
Наполягти 30 хвилин.
Процідити.
Приймати по 100 мл до їди тричі на день.
Курс терапії – місяць.

При лікуванні виразкової хвороби, викликаної бактеріями Хелікобактер пілорі, рекомендують використовувати прополіс. Лікування необхідно погодити з лікарем. Прополіс є природним антибактеріальним засобом, що регулює кислотність шлунка. Народні цілителі рекомендують такий рецепт:

Заморозити 50 г прополісу, щоб легше було подрібнити.
Взяти 0,5 літра молока.
Додати подрібнений прополіс.
Поставити на водяну баню на 30 хв.
Покласти ложку меду.
Пити склянку в теплому вигляді на ніч.
Можна зберігати у холодильнику 48 годин.
Тривалість лікування – від двох тижнів.

Нормалізація мікрофлори після ерадикації

Застосування антибіотиків призводить до порушення мікрофлори кишківника. Щоб відновити стан після процедури ерадикації використовують препарати двох груп. Одна з них – пробіотики, які містять у складі живі мікроорганізми – біфідобактерії, лактобактерії. Лікарі призначають такі препарати:

Ентерол;
Лінекс;
Аципол;
Біоспорин;
Біфіформ;
лактобактерин;
Біфікол;
лактоферон;
Споробактерін;
Флорадофілус;
Вітанар;
гіалакт;
Колібактерін;
Біфідумбактерін.

Друга група – пребіотики, які створюють умови для розмноження корисних мікроорганізмів. Препарати зупиняють розвиток патогенних бактерій, відновлюють біологічне середовище кишківника. Після проходження ерадикації пацієнти приймають такі препарати:

Порталак;
Хілак-Форте;
Дюфалак.

vrachmedik.ru

ЕРАДИКАЦІЙНА ТЕРАПІЯ, показання до ерадикаційної терапії

Відкриття та вивчення ролі Н.pylori в етіології та патогенезі хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, дозволило докорінно переглянути основні принципи терапії цих захворювань. Вже в 1987 році B. Marshall, спостерігаючи позитивні результати в лікуванні виразкової хвороби, пропонував використовувати потрійну терапію, що висмут містить, спрямовану на ерадикацію Н.pylori.
Основним принципом терапії захворювань слизової оболонки гастродуоденальної зони, асоційованих з Н. pylori-інфекцією, є принцип ерадикації Н. pylori. Визначення поняття «ерадикація», як повного знищення вегетативних і кокових форм Н.pylori у шлунку та дванадцятипалій кишці людини було дано в “Рекомендаціях з діагностики та лікування інфекції Н.pylori у дорослих при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої вивченню Н.pylori, у квітні 1997 року на науковій конференції, присвяченій 100-річчю від дня народження В.Х. Василенка.
Ерадикаційна терапія - серйозне завдання для лікаря, що не завжди призводить до успіху. Для провідних наукових центрів ерадикація у 80-90% випадків є відмінним показником ефективності терапії.
Зі зростанням наукового прогресу та технології виробництва нових лікарських форм та діагностичних маніпуляцій виникає необхідність вибору єдиного підходу до діагностики та лікування даної інфекції. Узагальнення досвіду з вивчення ефективності різних комбінацій лікарських препаратів та розробка рекомендацій щодо їх використання в ерадикаційній терапії є основною метою конференцій, які організовує Європейська група з вивчення Н.pylori, що складається з вчених-експертів у цій галузі, практикуючих лікарів та представників Національних товариств гастроентеролог. Вперше такі рекомендації були прийняті в 1994 р. у місті Маастріхті, а в 1996 році було опубліковано першу Маастрихтську угоду ("Маастрихський консенсус"). У 2000 р. на черговій нараді Маастріхт 2-2000 було вирішено два основні питання: кого лікувати і як лікувати при Н.pylori-інфекції. Маастрихтські рекомендації охоплюють набагато ширше коло показань для антихелікобактерного лікування, причому вказують ступінь важливості проведення такого лікування та його наукову обґрунтованість.
Для вирішення питання про проведення ерадикаційної терапії було запропоновано три рівні необхідності її призначення: наполегливо рекомендується проводити лікування, доцільно та сумнівно.
Показання до ерадикаційної терапії Н.pylori-позитивних хворих при наступних захворюваннях та станах: виразкова хвороба шлунка та ЯБДК у стадії загострення або ремісії, включаючи ускладнену виразкову хворобу; MALTлімфома, атрофічний гастрит, стан після резекції шлунка з приводу раку, найближчим родичам хворих на рак шлунка, за бажанням пацієнта (після докладної консультації лікарем).
Доцільність проведення ерадикаційної терапії розглядається за такими показаннями:
. функціональна диспепсія, коли ерадикація Н.pylori є прийнятним вибором у тактиці лікування, що призводить у деяких пацієнтів до тривалого покращення самопочуття;
. гастроезофагеальна рефлюксна болі (ГЕРХ), коли показано тривале лікування з придушенням кислотної продукції, при цьому були зроблені висновки про відсутність зв'язку ерадикаційної терапії з появою або посиленням вже існуючої ГЕРХ;
. ураження гастродуоденальної слизової оболонки, індуковані прийомом НПЗЗ, так як при призначенні ерадикаційної терапії до початку курсу НПЗЗ знижується частота формування виразкових дефектів і сама по собі терапія НВПС не є достатньою для запобігання повторних виразкових кровотеч і не прискорює заживлення антисекреторну терапію на фоні прийому НПЗЗ. Н.pylori та НПЗЗ (аспірин) є незалежними факторами ризику ульцерації.

Тактика ерадикаційної терапії розглядалася за двома лініями з урахуванням як самої ерадикації, а й у разі персистування бактерії після проведення першого курсу.
Терапія першої лінії повинна містити інгібітор протонної помпи (або ранітидин вісмут цитрат) у стандартній дозі 2 рази на день, кларитроміцин 500 мг 2 рази на день та амоксицилін 1000 мг 2 рази на день, або метронідазол 500 мг 2 рази на день, прийому протягом 7 днів. Поєднання кларитроміцину з амоксициліном краще, ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки може сприяти досягненню кращого результату при проведенні терапії другої лінії (квадротерапії).
Терапія другої лінії призначається у разі відсутності успіху лікування та містить: інгібітор протонної помпи у стандартній дозі 2 рази на день, вісмуту субсаліцилат/субцитрат 120 мг 4 рази на день, метронідазол 500 мг 3 рази на день та тетрациклін 500 мг 4 рази щонайменше на 7 днів. Якщо препарати вісмуту не можуть бути використані, слід використовувати потрійні схеми лікування на основі інгібіторів протонної помпи.
У разі відсутності успіху лікування подальша тактика визначається кожному конкретному випадку.
Рекомендації з основних стратегічних питань діагностики та лікування Н.pylori-інфекції:
. діагноз інфекції повинен бути здійснений уреазним дихальним тестом або за допомогою виявлення антигену Н.pylori у калі;
. в осіб молодше 45 років з наполегливою диспепсією за винятком ГЕРХ, гастропатій, індукованих прийомом НПЗЗ, раку шлунка та відсутності сімейного анамнезу, обтяженого раком шлунка, може бути використаний підхід «test and treat»;
. завжди необхідно переконатися в успішності ерадикаційної терапії, використовуючи уреазний дихальний тест чи інвазивні методи діагностики. Виявлення антигену в калі є альтернативним уреазному дихальному тесту, якщо він недоступний.

У нашій країні прийняті в 1997 році «Рекомендації з діагностики та лікування інфекції Н.pylori у дорослих при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки» є основою при вирішенні питань діагностики та лікування виразкової хвороби, асоційованої з Н.pylori-інфекцією. Але постійне вивчення міжнародного та вітчизняного досвіду використання антихелікобактерної терапії у хворих з різною патологією гастродуоденальної зони дозволяє розширити показання до ерадикаційної терапії у Російських Рекомендаціях.
До речі люди які постійно бігають і метушаться зазвичай не мають натхнення, а ось ті, що мають час на ледарство і спокій (наприклад безтурботно прогулятися березовим гаєм) вони якраз і надихаються… Свідомість пропускає потік інформації)))
Для призначення антихелікабактерної терапії достатньо підтвердити наявність Н.pylori одним з доступних методів, перерахованих у Російських Рекомендаціях, бактеріологічним, морфологічним (гістологічним та цитологічним), дихальним або уреазним.
Контроль успішності антибактеріального лікування проводиться за такими правилами:
1. Діагностика здійснюється не раніше 4-6 тижнів після закінчення антихелікобактерної терапії, або лікування будь-якими антибіотиками та антисекреторними препаратами супутніх захворювань.
2. Діагностика ерадикації здійснюється як мінімум двома із зазначених вище методів, причому при використанні методів безпосереднього виявлення бактерій в біоптаті СОЖ (бактеріологічний, морфологічний і уреазний) необхідно дослідження 2 біоптатів з тіла шлунка і 1 біоптату з антрального відділу.
3. Цитологічний метод для встановлення ерадикації не застосовується.

Вимоги до антихелікобактерної терапії:
. здатність знищити бактерію Н.pylori як мінімум у 80% випадків;
. не викликати вимушеного скасування терапії лікарем, внаслідок побічних ефектів (припустимо менш ніж у 5% випадків) або припинення пацієнтом прийому ліків за схемою, рекомендованою лікарем;
. ефективність при тривалості курсу трохи більше 7-14 днів.

www.analyz24.ru

Визначення ерадикації

Що таке ерадикація Helicobacter pylori? Фактично це двотижневий курс консервативного лікування, основною метою якого є знищення цієї бактерії в організмі. При цьому антибіотики призначаються з урахуванням чутливості мікроорганізму, а також їхньої переносимості пацієнтом. У зв'язку з тим, що гелікобактер поступово набуває стійкості, схеми протимікробної терапії періодично змінюються.

Як правило, курс ерадикаційного лікування призначає гастроентеролог, а за його відсутності – терапевт чи сімейний лікар. Медикаментозні засоби підбираються таким чином, щоб ймовірність знищення H. pylori становила не менше 80%, а ризик розвитку побічних ефектів від засобів, що приймаються, не перевищував порога в 15%.

Кому потрібно проводити ерадикацію

Нині серед фахівців немає однозначної думки, яким категоріям пацієнтів слід проводити таке лікування.

Близько 70% дорослого населення інфіковано цією паличкою.
Частота повторних заражень протягом найближчих 5-7 років сягає близько 90%.

Тим не менш, вважається, що ерадикація хелікобактер пилори однозначно необхідна, якщо у пацієнта вже є:

виразкова хвороба;
ерозивний чи атрофічний гастрит;
гастроезофагеальний рефлюкс;
мальтома шлунка (це різновид лімфоми);
або його родичів спостерігалися випадки раку даного органа.

Схема проведення ерадикації

Найбільш відомі схеми лікування хелікобактеру пілорі передбачають використання препаратів трьох ліній. Ерадикаційна терапія зазвичай починається з призначення медикаментозних засобів першої лінії, а за її неефективності показані ліки другого та третього порядку.

Як правило, лікар при виборі конкретного засобу керується даними лабораторно-діагностичного обстеження, що включає рН-метрію шлункового соку, ФГДС, дихальний уреазний тест і т. п. При цьому використовуються препарати наступних груп:

Антибіотики для ерадикації Helicobacter pylori – амоксицилін, кларитроміцин, ніфурател, рифаксимін, джозаміцин та ін.
Препарати вісмуту.
Метронідазол (протимікробний та протипротозойний засіб).
Інгібітори протонної помпи (ІПП) – наприклад, омепразол, лансопразол, рабепразол.

Як додаткову терапію можуть бути призначені пробіотики.

Перша лінія

ІПП+амоксицилін+кларитроміцин/джозаміцин/ніфурантел.
ІПП+амоксицилін+кларитроміцин/джозаміцин/ніфурантел+вісмут.
При зниженій кислотності – амоксицилін+кларитроміцин/джозаміцин/ніфурантел+вісмут.
У літніх - ІПП + амоксицилін + вісмут, тільки вісмут на тлі короткого курсу ІПП, якщо є больовий синдром.

Стандартний курс ерадикації – 10-14 днів. За її неефективності показані препарати другої лінії.

Друга лінія

Друга лінія ерадикації передбачає призначення метронідазолу та антибіотиків нітрофуранового ряду. Класичні схеми цієї лінії:

ІПП+вісмут+метронідазол+тетрациклін.
ІПП+амоксицилін+ніфурател/фуразолідон+вісмут.
ІПП+амоксицилін+рифаксимін+вісмут.

Тривалість курсу в середньому становить 2 тижні.

Третя лінія

Це індивідуалізована терапія, у разі якої засоби підбираються з урахуванням визначення чутливості H. pylori до антибіотиків. Найбільш часто в цю схему входять кларитроміцин або антибіотик ряду фторхінолонового в поєднанні з ІПП, вісмутом, іншими антибактеріальними препаратами і т. п.

Якщо ж відсутня можливість визначити чутливість гелікобактерів до антибіотиків, а засоби першої та другої лінії виявилися неефективними, то вдаються до «терапії порятунку». Це високодозне лікування усі 14 днів наступними препаратами:

ІПП+амоксицилін;
ІПП+амоксицилін+рифабутин.

У разі алергії на пеніциліни можуть використовуватися такі схеми: ІПП+кларитроміцин+метронідазол або ІПП+кларитроміцин+левофлоксацин.

Застосування прополісу

Хоча прополіс офіційно не включений до стандартних схем ерадикації, він може використовуватися у разі відмови хворого від антибіотикотерапії або за наявності множинної алергії до антибактеріальних препаратів. З цією метою застосовують його водний або масляний 30% розчин, а схема виглядає так: прополіс + ІПП протягом 2-4 тижнів.

Народні методи ерадикації

Засоби народної медицини не можуть замінити класичного лікування та призначаються лікарем лише у поєднанні з курсом стандартної ерадикації. Як правило, для цієї мети застосовуються рослини з обволікаючими, протизапальними та антисептичними властивостями. При цьому найчастіше використовують такі рослини:

обволікаюче - лляне насіння;
протизапальну, ранозагоювальну – масло обліпихи, відвар ромашки, деревію;
антисептики - цибуля, часник (під час загострення виразки або за наявності ерозій протипоказані), звіробій, календула та ін.

Дієта при проведенні лікування

Дієта при ерадикації залежить від загального стану пацієнта та вираженості симптомів основного захворювання.

Хвороби шлунка з підвищеною кислотністю

Виключаються гострі страви, спеції, приправи. Їжа піддається термічній обробці, що щадить: переважні приготування на пару, варіння, гасіння. Виключаються смаження, копчення, маринування. При цьому також забороняються продукти, що посилюють вироблення шлункового соку:

кислі, свіжі овочі та фрукти, багаті грубою клітковиною;
більшість нешліфованих круп;
маринади;
міцні бульйони;
наваристі супи;
жирні продукти.

Так як кава діє на стінки шлунка дратівливо, то на час лікування слід відмовитися від усіх напоїв, що містять кофеїн, і дуже міцного чаю. Також слід виключити алкоголь.

Дозволено:

картопляне пюре;
нежирне відварене дієтичне м'ясо;
риба;
молочні продукти;
яйця;
рисова та вівсяна каші;
йогурти;
слизові супи.

При зниженій кислотності

До раціону включаються сокогонні продукти:

соління,
маринади,
гіркі трави,
спеції.

Однак також слід виключати їжу, яка може спричинити загострення запалення та погіршення захисних властивостей слизової оболонки шлунка. Тому на етапі лікування бажано виключити продукти, що містять різноманітні промислові домішки та добавки:

барвники,
консерванти,
підсилювачі смаку.

Ефективність лікування

Згідно з даними уреазного дихального тесту, що проводиться до та після курсу лікування, ерадикаційна терапія вже при використанні стандартних схем першої лінії ефективна для переважної більшості пацієнтів, особливо тих, хто приймає лікування вперше. Однак з часом хелікобактер стає більш стійким до препаратів, а захисні сили організму вимагають відновлення. Ці 2 фактори призводять до того, що з плином часу схеми, що успішно використовуються, вже перестають працювати, і необхідно переходити до препаратів другої лінії. У цілому нині, перших двох ліній ерадикації цілком достатньо, щоб знищити H. pylori.

Серед методів діагностики, за допомогою яких бажано оцінити якість лікування, найчастіше використовують дихальні тести:

уреазний,
швидкий.

Уреазний тест на сьогоднішній момент є золотим стандартом виявлення хелікобактерів і рекомендований не тільки для первинного виявлення палички, але й для забезпечення контролю після проведеної терапії. Його достовірність складає 95-100%.

Істотно підвищити ефективність ерадикації H. pylori дозволяють заходи, спрямовані на:

зміцнення загального та місцевого імунітету;
боротьбу зі стресовими факторами та похибками в дієті.

gastromedic.ru

Європейськими вченими, які вивчають H.pylori, постійно проводяться клінічні випробування для вдосконалення підходів лікування та діагностики цієї інфекції. Останній п'ятий консиліум було організовано у 2015 році. Одні з основних його рекомендацій представлені у таблиці:

№	Опис
1	У більшості країн починає розвиватися стійкість H.pylori до антибіотиків.
2	У регіонах, де резистентність до Кларитроміцину більше 15%, перша стандартна лінія терапії не призначається без попереднього визначення чутливість до антибіотика у конкретного пацієнта
3	Якщо пацієнт до лікування приймав основні протихелікобактерні антибіотики, необхідно визначити резистентність мікроорганізму до них, незважаючи на високу чутливість у регіоні
4	У тих популяціях, де рівень резистентності до кларитроміцину більше 15%, рекомендована висмутсодержащая квадротерапія. Якщо використання такої схеми неможливе, то призначається "послідовна" терапія або безвісмутова квадротерапія. У районах, де має місце стійкість бактерій одночасно до Метронідазолу та Кларитроміцину, рекомендується вісмутвмісна квадротерапія
5	Тривалість чотирикомпонентної терапії з вісмутом має становити не менше 14 або 10 днів, якщо у конкретному регіоні вона виявилася ефективною
6	Знижується ефективність потрійної та послідовної терапії, якщо є резистентність до Кларитроміцину, послідовної – при стійкості до Метронідазолу, комбінованої та супутньої за відсутності чутливості до обох антибіотиків.
7	В даний час супутня терапія (ІПП, Амоксицилін, Кларитроміцин і Метронідазол призначають одночасно) є кращою, оскільки встановлена її значна ефективність щодо подолання антибіотикорезистентності в порівнянні з квадротерапією, що містить висмутсодержащей
8	У районах з низькою резистентністю до кларитроміцину потрійна терапія рекомендується як перша лінія емпіричного лікування. Чотирьохкомпонентна з вісмутом є альтернативою
9	Вживання високих доз ІПП посилює потрійну терапію
10	Тривалість стандартної потрійної схеми має бути продовжена до 14 днів, якщо більш коротке лікування було неефективним на регіонарному рівні
11	У разі неефективності стандартної трикомпонентної терапії може бути рекомендована вісмутвмісна квадротерапія або фторхінолоновмісна потрійна або квадротерапія
12	Якщо висмутсодержащая квадротерапія виявляється недієвою, то рекомендується фторхінолонсодержащіе потрійна або чотирикомпонентна терапія

Ефективність лікування стандартної потрійної терапії підвищується зі збільшенням курсу до двох тижнів.

Марина Поздєєва про принципи та схеми антихелікобактерної терапії

Колонізація Helicobacter pylori поверхні та складок слизової оболонки шлунка значно ускладнює антибактеріальну терапію. Успішна схема лікування заснована на поєднанні препаратів, які запобігають виникненню резистентності та наздоганяють бактерію в різних ділянках шлунка. Терапія повинна гарантувати, що навіть невелика популяція мікроорганізмів не залишиться життєздатною.

Ерадикаційна терапія Helicobacter pylori включає комплекс кількох препаратів. Поширена помилка, яка часто призводить до непередбачуваних результатів - заміна навіть одного добре вивченого препарату зі стандартної схеми на інший препарат тієї ж групи.

Інгібітори протонної помпи (ІПП)

Терапія ІПП довела ефективність у різних клінічних дослідженнях. Хоча in vitro ІПП і мають прямий антибактеріальний ефект на H. pylori, проте вони не відіграють важливої ролі в ерадикації інфекції.

Механізм синергії ІПП при поєднанні з протимікробними препаратами, що підвищує клінічну ефективність ерадикаційної терапії, повністю не встановлено. Передбачається, що антисекреторні препарати групи ІПП можуть сприяти підвищенню концентрації антимікробних засобів, зокрема метронідазолу та кларитроміцину, у просвіті шлунка. ІПП зменшують обсяг шлункового соку, внаслідок чого вимивання антибіотиків з поверхні слизової оболонки зменшується, і концентрація, відповідно, збільшується. Крім того, зниження об'єму соляної кислоти підтримує стабільність антимікробних препаратів.

Препарати вісмуту

Вісмут став одним із перших препаратів для ерадикації H. pylori. Існують докази, що вісмут має безпосередню бактерицидну дію, хоча його мінімальна інгібуюча концентрація (МІК - найменша кількість препарату, що інгібує зростання збудника) щодо H. pylori занадто висока. Як і інші важкі метали, такі як цинк та нікель, сполуки вісмуту знижують активність ферменту уреази, що бере участь у життєвому циклі H. pylori. Крім того, препарати вісмуту мають місцеву антимікробну активність, діючи безпосередньо на клітинну стінку бактерій і порушуючи її цілісність.

Метронідазол

H. pylori, як правило, дуже чутливі до метронідазолу, ефективність якого не залежить від pH середовища. Після перорального або інфузійного застосування у шлунковому соку досягаються високі концентрації препарату, що дозволяє досягти максимального терапевтичного ефекту. Метронідазол - це проліки, які в процесі метаболізму проходять активацію бактеріальною нітроредуктазою. Метронідазол призводить до втрати спіральної структури ДНК H. pylori, у результаті відбувається поломка в ДНК і бактерія гине.

NB! Результат лікування вважається позитивним, якщо результати тесту H. pylori, проведеного не раніше 4 тижнів після курсу лікування, будуть негативними. Проведення тесту до закінчення 4 тижнів після ерадикаційної терапії значно підвищує ризик помилково-негативних результатів. Переважним є скасування прийому ІПП за два тижні до діагностики.

Ерадикаційна терапія гелікобактер пілорі: схема

Кларитроміцин

Кларитроміцин, 14-членний макролід, являє собою похідне еритроміцину з аналогічним спектром активності та показаннями до застосування. Однак, на відміну від еритроміцину, він більш стійкий до дії кислот і має більш тривалий період напіввиведення. Результати досліджень, що доводять, що схема потрійної ерадикаційної терапії хелікобактер пілорі з використанням кларитроміцину дає позитивний результат у 90% випадків, призвели до широкого використання антибіотика.

У зв'язку з цим останніми роками було зафіксовано збільшення поширеності стійких до кларитроміцину штамів H. pylori. Немає жодних доказів того, що збільшення дози кларитроміцину дозволить подолати проблему антибіотикорезистентності до препарату.

Амоксицилін

Антибіотик ряду пеніциліну, амоксицилін і структурно, і за спектром активності дуже близький до ампіциліну. Амоксицилін стабільний у кислому середовищі. Препарат інгібує синтез клітинної стінки бактерій, діє і місцево, і системно після абсорбції в кровотік та подальшого проникнення у просвіт шлунка. H. pylori демонструє хорошу чутливість до амоксициліну in vitro, проте для ерадикації бактерії потрібна комплексна терапія.

Тетрацикліни

Точкою застосування тетрациклінів є бактеріальна рибосома. Антибіотик перериває біосинтез білка і специфічно зв'язується з 30S субодиницею рибосоми, виключаючи додавання амінокислот до зростаючого пептидного ланцюга. Тетрациклін довів in vitro ефективність проти H. pylori та зберігає активність при низькому pH.

Показання до ерадикаційної терапії

Відповідно до принципів, затверджених у Маастріхті у 2000 році (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), ерадикація H. pylori настійно рекомендується:

всім хворим з виразковою хворобою;
пацієнтам із низькодиференційованою MALT-лімфомою;
особам з атрофічним гастритом;
після резекції щодо раку шлунка;
родичам хворих на рак шлунка першого ступеня спорідненості.

Необхідність проведення ерадикаційної терапії пацієнтам з функціональною диспепсією, ГЕРХ, а також особам, які тривалий час приймають нестероїдні протизапальні препарати, поки що залишається предметом дискусій. Доказів того, що ерадикація H. pylori у таких хворих впливає протягом захворювання, немає. Однак добре відомо, що в осіб з H. pylori, які страждають на невиразкову диспепсію і корпус-переважним гастритом, підвищується ризик розвитку аденокарциноми шлунка. Таким чином, ерадикацію H. pylori слід рекомендувати також пацієнтам з невиразковою диспепсією, особливо якщо в гістології виявляється корпус-переважний гастрит.

Аргумент проти антихелікобактерної терапії у пацієнтів, які приймають нестероїдні протизапальні засоби, такий: організм захищає слизову оболонку шлунка від ушкоджуючої дії лікарських препаратів, підвищуючи активність циклооксигенази та синтез простагландину, а ІПП знижують природний захист. Проте ліквідація H. pylori до призначення нестероїдних протизапальних засобів достовірно знижує ризик виразкової хвороби на тлі подальшого лікування (дослідження американських учених під керівництвом Франсіса Чана (Francis K. Chan), опубліковане в The Lancet у 1997 році).

Ерадикаційна терапія

Незважаючи на застосування комбінованих схем лікування, у 10-20% пацієнтів, інфікованих H. pylori, не вдається досягти елімінації збудника. Найкращою стратегією вважається підбір найбільш ефективної схеми лікування, проте слід виключати можливість використання двох і навіть послідовних схем у разі недостатньої ефективності терапії вибору.

У разі невдалої першої спроби ерадикації H. pylori рекомендують одразу перейти до терапії другої лінії. Посів на чутливість до антибіотиків та перехід на схеми терапії порятунку показаний лише тим пацієнтам, у яких терапія другої лінії також не призведе до ерадикації збудника.

Однією з найефективніших "схем порятунку" є комбінація ІПП, рифабутину та амоксициліну (або левофлоксацину по 500 мг) протягом 7 днів. Дослідження італійських учених, проведене під керівництвом Фабриціо Перрі (Fabrizio Perri) та опубліковане в Alimentary Pharmacology & Therapeutics у 2000 році, підтвердило, що схема з рифабутином ефективна проти штамів H. pylori, резистентних до кларитроміцину або метроні. Однак висока ціна рифабутину обмежує його широке застосування.

NB! Щоб уникнути формування резистентності одночасно до метронідазолу та кларитроміцину, ці препарати ніколи не комбінують в одній схемі. Ефективність подібної комбінації дуже висока, проте у пацієнтів, які не відповіли на терапію, зазвичай формується стійкість відразу до обох препаратів (дослідження німецьких вчених під керівництвом Ульріха Пейтца (Ulrich Peitz), опубліковане в Alimentary Pharmacology & Therapeutics у 2002 році). І подальший підбір терапії викликає серйозні труднощі.

Дані досліджень підтверджують, що 10-денна схема терапії порятунку, що включає рабепразол, амоксицилін і левофлоксацин, набагато ефективніша, ніж стандартна ерадикаційна терапія другої лінії (дослідження італійських учених під керівництвом Енріко Ніста (Enrico C Nista), опубліковане в Alimentary003 року).

Хоча для деяких саме слово «ерадикація» вже звучить жахливо, проте по відношенню до гелікобактеру це лише спеціально підібраний курс протимікробної терапії. Він призначається через те, що Helicobacter pylori провокує виникнення гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби і навіть раку шлунка, тому своєчасне знищення цього мікроорганізму сприяє якнайшвидшому одужанню та є відмінною профілактикою рецидивів.

Визначення ерадикації

Кому потрібно проводити ерадикацію

Нині серед фахівців немає однозначної думки, яким категоріям пацієнтів слід проводити таке лікування.

Близько 70% дорослого населення інфіковано цією паличкою.
Частота повторних заражень протягом найближчих 5-7 років сягає близько 90%.

Тим не менш, вважається, що ерадикація хелікобактер пилори однозначно необхідна, якщо у пацієнта вже є:

виразкова хвороба;
ерозивний чи атрофічний гастрит;
гастроезофагеальний рефлюкс;
мальтома шлунка (це різновид лімфоми);
або його родичів спостерігалися випадки раку даного органа.

Схема проведення ерадикації

Антибіотики для ерадикації Helicobacter pylori – амоксицилін, кларитроміцин, ніфурател, рифаксимін, джозаміцин та ін.
Препарати вісмуту.
Метронідазол (протимікробний та протипротозойний засіб).
Інгібітори протонної помпи (ІПП) – наприклад, омепразол, лансопразол, рабепразол.

Як додаткову терапію можуть бути призначені пробіотики.

Перша лінія

ІПП+амоксицилін+кларитроміцин/джозаміцин/ніфурантел.
ІПП+амоксицилін+кларитроміцин/джозаміцин/ніфурантел+вісмут.
При зниженій кислотності – амоксицилін+кларитроміцин/джозаміцин/ніфурантел+вісмут.
У літніх - ІПП + амоксицилін + вісмут, тільки вісмут на тлі короткого курсу ІПП, якщо є больовий синдром.

Стандартний курс ерадикації – 10-14 днів. За її неефективності показані препарати другої лінії.

Друга лінія

ІПП+вісмут+метронідазол+тетрациклін.
ІПП+амоксицилін+ніфурател/фуразолідон+вісмут.
ІПП+амоксицилін+рифаксимін+вісмут.

Тривалість курсу в середньому становить 2 тижні.

Третя лінія

ІПП+амоксицилін;
ІПП+амоксицилін+рифабутин.

У разі алергії на пеніциліни можуть використовуватися такі схеми: ІПП+кларитроміцин+метронідазол або ІПП+кларитроміцин+левофлоксацин.

Застосування прополісу

Народні методи ерадикації

обволікаюче - лляне насіння;
протизапальну, ранозагоювальну – масло обліпихи, відвар ромашки, деревію;
антисептики - цибуля, часник (під час загострення виразки або за наявності ерозій протипоказані), звіробій, календула та ін.

Дієта при проведенні лікування

Хвороби шлунка з підвищеною кислотністю

кислі, свіжі овочі та фрукти, багаті грубою клітковиною;
більшість нешліфованих круп;
маринади;
міцні бульйони;
наваристі супи;
жирні продукти.

Дозволено:

картопляне пюре;
нежирне відварене дієтичне м'ясо;
риба;
молочні продукти;
яйця;
рисова та вівсяна каші;
йогурти;
слизові супи.

При зниженій кислотності

До раціону включаються сокогонні продукти:

соління,
маринади,
гіркі трави,
спеції.

барвники,
консерванти,
підсилювачі смаку.

Ефективність лікування

Оновлено: 24.10.2019 11:00:12

Експерт: Борис Каганович

*Огляд найкращих на думку редакції сайту. Про критерії відбору. Даний матеріал має суб'єктивний характер, не є рекламою і не служить керівництвом до покупки. Перед покупкою потрібна консультація з фахівцем.

Прочитавши цю статтю, людина без медичної освіти може не тільки зрозуміти, що є гелікобактерною інфекцією, але головне - навіщо її потрібно лікувати, і як її потрібно лікувати відповідно до сучасних уявлень. Тому якщо лікар просто пропонує вам «пропити антибіотик» щоб позбавитися від хелікобактер пілорі, то після ознайомлення з цією статтею, ви, звичайно, втечете від такого лікаря, як від чуми, і шукатимете справжнього фахівця. Лікування гелікобактерної інфекції справа непроста, але про все по порядку.

Спочатку здавалося неймовірним, що в кислому середовищі шлунка, яка здатна розчиняти навіть залізну тирсу, може жити і розмножуватися якийсь мікроорганізм. Згодом це стало доведеним фактом. Це ніжний, загорнутий у спіраль мікроорганізм – хелікобактер пілорі. Спочатку їх вважали випадковою знахідкою, потім нешкідливими сапрофітами. Але потім ці мікроби стали все частіше зустрічатися у пацієнтів з болями в животі, з відрижкою, печією та іншими симптомами верхньої або шлункової диспепсії.

Але в рази зросло значення цього збудника інфекції, коли було встановлено тісний взаємозв'язок наявності хелікобактера з розвитком виразкової хвороби шлунка та злоякісними новоутвореннями цього органу у носіїв хелікобактера. Фахівці-онкологи вважають наявність бактерійної інфекції яскраво вираженим канцерогеном 1-го рівня.

Важливо виявити наявність цієї інфекції в даний час дуже просто. Існує особливий уреазний дихальний тест. Це дуже ефективний і неінвазивний спосіб, для нього потрібно лише «подихати в трубочку». Цей тест може зробити кожен, і дізнатися, чи людина у групі ризику.

Але, на жаль, наші люди не надають значення профілактиці, і часто потрапляють на операційний стіл вже з ускладненнями - наприклад, виразкою шлунка. Тому в тому випадку, якщо людина старша 50-55 років, якщо у неї вже виявлено симптоми диспептичних розладів, і лікар має «настороженість на онкологію», (наприклад, є втрата маси тіла, апетиту, наявність симптомів залізодефіцитної анемії), то вже потрібно виконувати гастроендоскопію з біопсією.

Доведено, що наявність хелікобактерної інфекції, що тривало протікає, здатна викликати не тільки виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, а також рак шлунка. Хелікобактерна інфекція може спричинити залізодефіцитну анемію, падіння тромбоцитів у плазмі крові, викликати хронічний дефіцит вітаміну B12, який проявляється неврологічними розладами.

Тому лікування гелікобактерної інфекції справа важлива, хоч і не проста. Сама процедура знищення цього мікроорганізму називається ерадикацією, що у перекладі з латинської – «викорінення». Це невипадковий термін. Просто так, шляхом призначення якихось ліків, «на авось» знищити хелікобактерну інфекцію, для якої суворі умови шлункового соку – це норма, неможливо. Існує багато схем ерадикації, які всі визнані, «працюють» і застосовуються за наявності тих чи інших показань. Але перш ніж переходити до ліків, необхідно точно визначити свідчення до лікування.

Кому показано лікування?

У світі, країнах із високим рівнем медицини, існує профілактична спрямованість лікування. Це означає, що будь-якого стану краще зовсім не допускати, ніж лікувати хворобу, що потім розвинулася, витрачаючи великі гроші. Тому в тому випадку, якщо людина, яка не має жодних скарг, самостійно вирішує обстежитись на хелікобактерну інфекцію і вона підтверджується, то можливе проведення лікування з профілактичною метою, щоб знизити ризик розвитку серйозних захворювань згодом.

Якщо ж у пацієнта вже існують які-небудь симптоми, то в такому випадку лікування тим більше показано, і в першу чергу при таких станах, як:

наявність виражених симптомів диспепсії, таких як печія, нудота, здуття живота та тяжкість у шлунку після їжі;
тупі, нелокалізовані, блукаючі болі або дискомфорт в епігастрії;
нудіння і гіркоту в роті;
наявність діагностованої виразкової хвороби шлунка та або дванадцятипалої кишки на тлі виявленої гелікобактерної інфекції;
особлива лімфома, або пухлина, асоційована зі слизовою оболонкою шлунка, так звана МАLT – лімфома;
відомо, що хелікобактерна інфекція підвищує ризик розвитку ерозивного гастриту та виразкової хвороби при тривалому прийомі нестероїдних протизапальних засобів, таких як аспірин, особливо індометацин та диклофенак. Тому в тому випадку, якщо у пацієнта доведено наявність хелікобактерної інфекції, і він готується тривалий час отримувати нестероїдні протизапальні засоби, наприклад, за наявності діагнозу ревматоїдного артриту, то йому також необхідне превентивне лікування;
за наявності доведеної кишкової метаплазії або атрофії епітелію, виявленої при гастродуоденоскопії;
якщо у пацієнта - носія гелікобактерної інфекції є найближчі родичі - батьки, або брати та сестри, у яких був виявлений рак шлунка або у сім'ї були випадки смерті від цього захворювання;
за наявності залізодефіцитної анемії неясної етіології, за винятком інших причин, а також при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі;
Ще одним показанням для призначення схеми ерадикації є діагноз хвороби Менетріє, або гіпертрофічного гастриту. При цьому захворюванні слизова оболонка шлунка збільшується, утворює складки, у ній розвиваються кістозні утворення та різні аденоми. Відомо, що хвороба Менетрі вважається факультативним (необов'язковим) передраковим станом.

Сучасна гастроентерологія не стоїть на місці, і постійно підбираються найкращі схеми ерадикації. Адже цей мікроорганізм, так, як і всі інші мікроби, винні у розвиток тих чи інших захворювань, постійно вдосконалюється, і резистентність, тобто стійкість бактерії до антибіотиків поступово зростає. Тому основою цієї статті буде так званий «маастрихтський консенсус V» від 2015 року.

За даними цих авторитетних зборів гастроентерологів, результати яких прийняті до дії в багатьох країнах світу, в тому числі і в Російській Федерації, і рекомендовані всесвітній організації охорони здоров'я (ВООЗ), своєчасне лікування гелікобактерної інфекції, або ерадикація:

зменшує ризик розвитку злоякісних новоутворень шлунка на 35%;
вже діагностовані передракові хвороби шлунка перестають прогресувати;
якщо за даними гастроскопії було виявлено атрофію шлунка, то така атрофія зникає, і слизова оболонка шлунка відновлюється;

Нарешті, своєчасна ерадикація гелікобактерної інфекції вигідна економічно і пацієнтові та лікареві, оскільки вартість її надзвичайно низька порівняно з вартістю лікування розгорнутого випадку виразки або раку шлунка, причиною яких і буває ця інфекція.

Огляд препаратів для лікування хелікобактерної інфекції (хелікобактер пілорі)

Номінація	місце	Найменування товару	ціна
ІПП – інгібітори протонної помпи	1		163 ₽
	2		462 ₽
	3		334 ₽
	4		2 125 ₽
	5		235 ₽
Антибактеріальні засоби	1		629 ₽
	2		93 ₽
	3		29 ₽
	4		60 ₽
	5		77 ₽
Комбіновані ліки: три в одному	1		1 216 ₽
Препарати вісмуту	1		887 ₽

Основні ліки для ерадикації

Спочатку ми перерахуємо основні групи лікарських засобів, які застосовуються за тією чи іншою схемою для ерадикації гелікобактерної інфекції. Прочитавши цей огляд, пацієнт приблизно зрозуміє, з яких коштів вибиратиме лікар-гастроентеролог. Всі нижчеперелічені ліки являють собою препарати в таблетках або капсулах, для лікування гелікобактерної інфекції не застосовуються уколи, крапельниці або будь-які інші форми парентерального введення. Цілком достатньо або звичайних таблеток, або таблеток, покритих оболонкою, або кишковорозчинних капсул.

Всі перелічені ліки зареєстровані на території Російської Федерації, Спочатку в переліку наводиться міжнародне непатентоване найменування (МНН), а потім перелік синонімів різних ліків з однією і тією ж дієвою речовиною, що випускаються різними фірмами. Як правило, найдорожчий препарат - це оригінальний, тобто розроблений вперше, найбільш надійний і найчистіший субстанцію. Як відомо, лікуватися оригінальними ліками завжди краще для здоров'я, але це може бути невигідним для кишені. Звичайно, існує і якісні дженерики, які, хоч і виробляються не компанією, що випустила оригінальний препарат, зате надійними компаніями-виробниками з гарною репутацією і гарною якістю лікарських субстанцій.

Також у переліку наводиться мінімальна вартість, а також розкид цін. Вартість засобу, що призначається для ерадикації, дана із зазначенням необхідної кількості ліків. Ціни переліку актуальні для аптек різної форми власності на території Російської Федерації на осінь 2019 року.

Далі, після переліку лікарських засобів, будуть безпосередньо розказано про різні схеми, тому не слід самому намагатися створювати собі схеми ерадикації з ліків, які наведені нижче, або застосовувати якийсь один препарат. Це груба помилка і не що інше, як самолікування.

ІПП – інгібітори протонної помпи

Інгібітори протонної помпи зменшують кислотність шлункового соку і лікують такий симптом, як печію. Існує кілька поколінь цих ліків, і чим далі за переліком розташовані лікарські засоби цієї групи, тим воно сучасніше та ефективніше.

Історія інгібіторів протонної помпи почалася з омепразолу, який уперше був створений у Швеції 1979 року під назвою «Лосик». Продаватись він почав з 1988 року, оскільки протягом 9 років проходили різні клінічні випробування, і одразу створив фурор. З використанням цього лікарського препарату почалася ера засобів, які змогли доведено контролювати концентрацію кислоти шлункового соку. Застосування антисекреторних препаратів у терапії гастриту та виразкової хвороби, описаних нижче, зрештою, призвело до зменшення кількості оперативних втручань з приводу виразки, і уможливило при ранній діагностиці консервативне лікування цього тяжкого захворювання. Усі перелічені лікарські засоби застосовуються в тих чи інших схемах ерадикації.

Слід зазначити, що препарат останнього покоління ІПП, зареєстрований у Росії (Дексилант), доки застосовується у схемах ерадикаційної терапії. Ним лікують ерозивний езофагіт, а також гастроезофагеально-рефлюксну хворобу. Тому не варто вважати, що саме лікарський засіб буде найкращим. Тому необхідно слухатися вказівок лікаря, і якщо ви придбаєте одну упаковку Дексіланта для «самопальної» ерадикації, то ви даремно витратите 2000 рублів.

Омепразол (Гастрозол, Омез, Ортанол, Ультоп)

Омепразол належить до першого покоління інгібіторів протонної помпи, і він успішно застосовується в схемах ерадикаційної терапії, особливо в їхньому «бюджетному» варіанті. Омепразол випускається в капсулах по 20 мг, його дія – зменшувати активність воднево-калієвої АТФази – ферменту, що бере участь у синтезі соляної кислоти. Через війну кислотність шлункового соку зменшується.

Омепразол діє досить швидко і максимальна дія спостерігається через 2 години. Дія препарату поступово знижується, але навіть через добу після прийому разової дози соляна кислота не досягає 50% її нормальної концентрації, тобто відбувається надійне інгібування половини секреції. Омепразол зазвичай приймається один раз на добу, але в схемах ерадикації – двічі на добу, і максимальний ефект через накопичення препарату спостерігається десь через 4-5 днів. Препарат повністю трансформується в печінці за участю система цитохромів та виводиться нирками.

Протипоказаний цей препарат у дітей, вагітних та в період грудного вигодовування, з обережністю застосовується при печінковій та нирковій недостатності. З побічних ефектів найчастіше зустрічається кропив'янка, іноді діарея чи запор. Також не частіше, ніж у 1% випадків може бути біль у животі, метеоризм, епізоди нудіння. Всі інші побічні ефекти виникають дуже рідко, наприклад, біль у суглобах, сухість у роті або зниження лейкоцитів у периферичній крові.

Застосовувати Омепразол необхідно за тією схемою, яку запропонує лікар гастроентеролог, але це прийом двічі на добу в дозі 20 мг протягом одного або двох тижнів, і обов'язково в комбінації з іншими лікарськими препаратами. Один Омепразол, як і будь-який інший інгібітор протонної помпи, навіть найсучасніший, не може впоратися з гелікобактерною інфекцією. Важливо, що приймати Омепразол можна разом із їжею, це впливає якість лікування.

Найбільш відомий препарат із цієї групи – це Омез, який випускається індійською лабораторією Доктор Реддіс. Вартість однієї упаковки із 30 капсул омепразолу по 20 мг кожна обійдеться в районі від 130 до 167 руб. Це недорогий препарат.

Пантопразол (Нольпаза)

Нольпаза – це засіб другого покоління, пантопразол. У таблетці його міститься 22 мг, і діє він на той самий фермент - воднево-калієву АТФазу. Пантопразол так само швидко всмоктується, і їда не впливає на якість лікування. Так само, як омепразол, він трансформується у печінці та виводиться через нирки. На відміну від омепразолу, він може застосовуватися у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, і навіть у осіб, які перебувають на гемодіалізі. Також пантопразол може застосовуватися у пацієнтів із цирозом печінки, що буває нечасто.

Ліки випускаються в таблетках, які розчиняються в кишечнику, і застосовують у схемах ерадикації у поєднанні з двома антибіотиками. Так само, як і в омепразолу, до протипоказань відносяться вагітність, період лактації та дитячий вік до 18 років у зв'язку з малою кількістю накопичених даних.

З побічних реакцій найчастіше зустрічаються діарея та головний біль, який розвивається не частіше, ніж у 1% пацієнтів. До інших побічних ефектів можна віднести порушення сну, здуття живота та сухість у роті, метеоризм та запор, а також підвищення концентрації печінкових трансаміназ. Може виникнути шкірний висип. У тому випадку, якщо Нольпазу або інші аналоги пантопразолу отримує пацієнт з ВІЛ-інфекцією, на тлі атазанавіру, необхідно коригувати це лікування. Для схеми ерадикації препарат застосовується так само, як і Омепразол, по одній таблетці 40 мг 2 рази на день, курс лікування також від 1 до 2 тижнів.

Випускає Нольпазу компанія КРКА. Одну упаковку препарату, розраховану на два тижні лікування за схемами ерадикації, тобто 28 таблеток по 40 мг кожна, можна придбати в аптеках від 370 до 430 рублів. Індійський препарат Панум, який випускається компанією Unic, можна придбати ще дешевше – за ціною від 230 до 417 руб. у тій же дозі.

Лансопразол (Гелікол, Ранзап, Ланзоптол, Ланцид, Епікур)

Інгібітори протонної помпи третього покоління, такі як Епікур і Ланцид, також працюють з калій-натрієвою АТФазою на останній стадії утворення соляної кислоти. У результаті знижується як загальна, базальна, і стимульована секреція шлункового соку. Як і у випадку омепразолу, ефект розвивається поступово і досягає максимуму на 4 день прийому. Препарат також зв'язується з білками плазми на 98%, при проходженні через печінку він трансформується та виводиться нирками.

Так само, як і в попередньому випадку, засіб застосовується для ерадикаційної терапії. Не можна застосовувати дітям, вагітним, матерям, що годують, а також особам з проявом печінкової або ниркової недостатності. Тож у разі такої патології Нольпаза буде вигідніше. До побічних ефектів можна віднести головний біль, запаморочення сонливість, діарею, алергічні шкірні реакції, а також риніт і фарингіт.

Особливістю лансопразол є необхідність застосовувати препарат вранці натще. У разі ерадикації необхідно приймати ліки по 30 мг двічі на день протягом 2 тижнів, відповідно до рекомендацій гастроентеролога.

Вартість вітчизняного препарату Епікур, якраз у цьому дозуванні, в количестве14 штук, тобто на тиждень ерадикації, становить від 370 до 580 крб. Відповідно, для проведення повноцінної схеми необхідні дві такі упаковки. Тобто потрібно орієнтуватися десь на 1000 рублів. Індійський препарат Ланцид коштуватиме значно дешевше. Одна упаковка індійського лансопразолу - дозування 30 мг № 30, тобто її вистачить для повноцінної двотижневої схеми ерадикації. У цьому її ціна коливається від 330 до 415 крб. У результаті препарат обійдеться вдвічі дешевше.

Рабепразол (Берета, Парієт, Зульбекс, Рабелок, Разо, Ульцерніл, Хайрабезол)

Інгібітори або блокатори протонного насоса 4 покоління відомі, мабуть, найдорожчим препаратом з цієї групи ІПП. Це Парієт, оригінальний рабепразол. Він застосовується, звичайно, не тільки для лікування гелікобактерної інфекції, але також і при виразковій хворобі на стадії загострення, при ерозивному гастриті, при синдромі Золлінгера-Еллісона, та в інших випадках. Він дуже добре знімає печію та біль, і багатьма вважається найефективнішим та найбезпечнішим з усіх ІПП.

Застосовується він при схемі ерадикації по 20 мг 2 рази на день, за тією схемою, яка призначена гастроентерологом, і обов'язково з призначенням відповідних антибіотиків, про які йтиметься нижче. Важливо, що ерадикаційна схема із застосуванням Парієту, коротше, ніж в інших випадках, і становить лише 7 днів, але це все одно робить її найдорожчою. Скільки коштуватиме викорінення гелікобактерної інфекції із застосуванням Паріету?

Стандартна упаковка, що містить таблетки необхідної концентрації в кількості 14 штук для цієї схеми, коштуватиме від 1950 до 2400 руб. Цей препарат випускається компанією Бушу Фармасьютікалз, і може вироблятися в Японії, Швейцарії, Бельгії під патронажем компанії Janssen Cilag, тобто Johnson & Johnson, Росія. Така міжнародна кооперація є частою у фармацевтичній промисловості.

Парієт застосовується в таблетках цілком, у будь-який час доби і незалежно від їди, що дуже зручно. Як і в попередніх випадках, препарат протипоказаний при вагітності та грудному вигодовуванні, також у дитячому віці, при гіперчутливості до діючої речовини рабепразолу, та з обережністю – при тяжкій нирковій недостатності. Побічні ефекти на Парієт виражені слабко, минущі, і Парієт зазвичай переноситься дуже добре без будь-яких порушень життєдіяльності організму. У тому ж випадку, якщо такі ефекти і виникають, то не частіше, ніж в одному випадку на 1000 осіб, які приймають Парієт. Це справді дуже хороша переносимість, препарат виправдовує свою ціну. Якщо ж і виникали якісь порушення то це головний біль, розлади випорожнень, сухість у роті і запор. Звичайно, якщо витрати на здоров'я вважаються надмірними, то можна підібрати і більш дешевий рабепразол. Так, ліки під назвою Разо виробництва Індії коштуватиме лише від 320 до 450 руб., При цьому в пачці буде не 14 таблеток, а тридцять.

Езомепразол (Нексіум, Еманера)

Нексіум – це вже п'яте покоління інгібіторів протонної помпи, або езомепразол. Застосовується так, як і в попередніх випадках для схем ерадикації, у дозі 20 мг 2 рази на добу протягом 1 тижня. Упаковка цього лікарського засобу, розрахована на дві схеми ерадикації, (тобто 28 таблеток в упаковці), обійдеться від 214 до 250 руб., препарат випускається фірмою Аstrazeneca в Швеції. Існують й інші аналоги, наприклад, Еманера зі Словенії, яка приблизно знаходиться в тому ж ціновому діапазоні.

Препарат діє швидко та тривало. При щоденному прийомі максимальний розвиток ефекту спостерігається на п'ятий день, доведено, що після стимуляції пентагастрином кислотність шлункового соку знижується на 90%. Ефективність цього препарату добре показує його призначення при виразковій хворобі. Після ерадикаційного курсу не потрібно більше препаратів (обволікаючих) для подальшого загоєння виразки, зазвичай Нексиум добре справляється самостійно.

Також цей засіб є ефективним при кровотечах з пептичних. Ці ліки показані для тривалого застосування НПЗЗ, вони значно знижують ризик виникнення виразки шлунка. Протипоказання та побічні ефекти цього препарату приблизно ті ж, що й у попередніх лікарських засобів, а з побічних ефектів найчастіше відзначався головний біль і дискомфорт у животі.

Антибактеріальні засоби

Переходимо до другого компонента схем ерадикаційної терапії, що не менш важливий, ніж інгібітори протонної помпи. Зниження шлункової секреції дозволяє «вибити з-під ніг» у гелікобактер пілорі грунт, різко змінивши його умови існування, створивши їй дискомфорт. Що стосується антибактеріальних препаратів, то саме вони безпосередньо згубно діють різні форми життя гелікобактера. Існує обмежена кількість антибактеріальних засобів з різних груп, які успішно апробовані міжнародною спільнотою гастроентерологів для лікування гелікобактерної інфекції. Це антибіотики кларитроміцин та амоксицилін, метронідазол, стародавній, але досить ефективний антибіотик тетрациклін, який теж знайшов своє застосування, а також препарат із групи фторхінолонів – левофлоксацин. Розглянемо коротко ці лікарські засоби для сучасних схем та протоколів ерадикації.

Кларитроміцин (Клацид, Клабакс, Клабакт, Екозитрин)

Кларитроміцин відноситься до антибіотиків-макролідів. Спектр його застосування надзвичайно широкий, ми не перераховуватимемо його ефективність щодо тих чи інших мікроорганізмів, вкажемо тільки, що хелікобактер пілорі є високочутливою до кларитроміцину. Проте, нині її чутливість поступово знижується, і з призначенням кларитроміцину слід проводити з урахуванням зони проживання пацієнта. Є регіони, в яких переважно зустрічається бактерійна інфекція з високою стійкістю до кларитроміцину, і тоді з самого початку потрібно використовувати інші схеми. А є регіони, в яких, за епідеміологічними даними, гелікобактер пілорі чутлива до кларитроміцину. У разі високої чутливості практично 85-90% пацієнтів будуть успішно виліковані.

Кларитроміцин застосовується протягом тижня, двічі на день. Звичайне дозування – по 500 мг. Одним із найбільш ефективних та високоочищених препаратів – це італійський Клацид. Препарат протипоказаний до застосування спільно з алкалоїдами ріжків для лікування мігрені, у вагітних і жінок, що годують, дітям до 3 років. У пацієнтів серйозним порушенням функції печінки слід бути обережними. Клацид, розфасований у кількості 14 таблеток по 500 мг, саме для схеми ерадикаційної терапії, обійдеться від 650 до 850 руб.

Мабуть, найбільш дешевим можна вважати Кларітросін, вітчизняної компанії Синтез, але тут є каверза. Упаковка в 10 таблеток буде коштувати від 230 до 300 руб., Але потім вам доведеться купити ще одну упаковку, що знайти чотири таблетки, що відсутні, для завершення двох днів схеми. В результаті ви витратите приблизно стільки ж грошей, як і у разі якісного італійського Клациду.

Амоксицилін

Амоксицилін – це напівсинтетичний пеніцилін, який дуже швидко всмоктується у кров, а виділяється нирками. Амоксицилін у схемах ерадикаційної терапії призначається у великих дозах: 1000 мг, тобто 1 г двічі на день. Лікування триває тиждень, тобто на курс потрібно 14 г амоксициліну.

Мабуть, найкращим вибором можна вважати препарат Флемоксин Солютаб, який випускається якраз у дозуванні 1000 мг у розчинних таблетках, що диспергуються, в упаковці цих таблеток 20 штук, тобто 6 штук ще залишиться. Вартість цього препарату від 370 до 450 руб., у чудовій європейській якості. Випускає його компанія Астеллас, Нідерланди. Другий варіант – це Амоксицилін Сандоз, який випускається в Австрії. Якість його анітрохи не гірша, а ціна значно нижча, від 150 до 175 руб. Дозування те саме. Єдиний недолік - в упаковці 12 таблеток, тобто доведеться шукати ще дві додаткові таблетки, або купувати знову, як і у випадку з Кларітросін, нову упаковку, тому краще зупинити свій вибір на Флемоксині.

Протипоказаний Флемоксин у разі чутливості до напівсинтетичних пеніцилінів, з великою обережністю його слід призначати пацієнтам, у яких діагностовано лімфолейкоз, та наявність хронічної ниркової недостатності. Засіб можна застосовувати при вагітності та годуванні груддю, але інші препарати, що входять до схем ерадикації, при вагітності застосовувати не можна. Тому краще пролікуватися від бактерійної інфекції жінкам в інший період життя. Також препарат може викликати побічні ефекти, але зазвичай переноситься добре. Прийом їжі не впливає на лікування, одна таблетка розчиняється у склянці води та випивається двічі на день.

Тетрациклін

Старий добрий недорогий тетрациклін – антибіотик широкого спектра дії, і хоч рідко, але застосовується в спеціальних схемах ерадикації. Протипоказаний він у разі ниркової недостатності, при значному зниженні кількості лейкоцитів, вагітності та грудному вигодовуванні, з обережністю призначають його при вираженому порушенні функції печінки.

Тетрациклін, який, мабуть, весь виробляється майже весь в Росії, не можуть адаптувати і розфасувати зручно для схем ерадикації. Він повинен застосовуватися у високій дозі, по 500 мг 4 рази на день, тобто по 2 г щодня протягом 10 днів. Таким чином, загальна кількість тетрацикліну на курс складе 20 г. Випускається він у таблетках по 100 мг, в упаковці по 20 таблеток. Тому на курс лікування необхідно 10 пачок препарату, а щодня потрібно ковтати 20 таблеток і приймати його часто. Вранці та в обід, увечері та на ніч – щоразу по п'ять таблеток. Мабуть, це найнезручніший варіант ліків, які можуть зустрітися у схемі ерадикації. З урахуванням того, що виробляється він або в Білорусії, або Тюменським хімфармзаводом, про європейську якість і говорити не доводиться.

Метронідазол

Метронідазол для викорінення бактерійної інфекції широко застосовується так само, як і Кларитроміцин, по 500 мг 2 рази на день протягом тижня. Строго кажучи, він не є антибіотиком і впливає на мікроорганізми своєю нітрогрупою, що містить азот. Так, метронідазол випускає компанія Такеда, і коштує він дуже дешево, однієї упаковки в 20 таблеток вистачить на курс ерадикації, і коштуватиме він не дорожче за 80 руб.

Під час прийому метронідазолу слід дотримуватися особливої обережності. Під час лікування метронідазолом категорично забороняється вживати алкоголь, оскільки він може викликати антабусоподібну (або тетурамоподібну) реакцію. Вона пов'язана з неповним окисленням алкоголю та накопиченням у крові оцтового альдегіду. Це призводить до утруднення дихання, почервоніння обличчя, токсичного впливу на печінку при сумісному прийомі алкоголю на фоні лікування метронідазолом.

Протипоказаний він до застосування у разі лейкопенії, при епілепсії та печінкової недостатності, у першому триместрі вагітності, та при годівлі груддю. На тлі прийому метронідазолу може бути металевий присмак та сухість у роті, діарея, запаморочення, біль у суглобах. У тому випадку, якщо схема ерадикації спільно передбачає прийом амоксициліну і метронідазолу, то вік пацієнта повинен бути старше 18 років. На тлі прийому метронідазолу сеча може забарвлюватися в червоний або коричневий колір, це тимчасове явище і цього не варто лякатися.

Левофлоксацин (Гліво, Ремедіа, Таванік)

Нарешті, у схемах ерадикації застосовується фторхінолон левофлоксацин, одним із найкращих представників вважається препарат Таванік. Це антибактеріальний засіб широкого спектра дії, що порушує синтез ДНК мікроорганізмів. Левофлоксацин є ефективним, особливо при резистентності інфекції до кларитроміцину. Призначається Левофлоксацин по 500 мг 2 рази на день, також протягом тижня або 10 днів за рішенням гастроентеролога.

Упаковка Таваніка, розрахована на 5 днів (10 таблеток) у схемі ерадикації, коштуватиме від 670 до 900 руб, а повне лікування – 1500-2000 рублів. Виробляє Таванік компанія Санофі із Франції. Найдешевшим аналогом може бути Глево індійської компанії Генмарк. Одна така упаковка з 25 таблеток по 500 мг, якої вистачить для схеми, коштуватиме не дорожче за 210 руб.

При призначенні Таваніка та Гліво слід враховувати такі протипоказання, як міастенія, епілепсія, вік до 18 років та непереносимість фторхінолонів, вагітність та період грудного вигодовування. Дуже велика обережність потрібна, якщо є схильність до судом, порушення функції нирок.

Комбіновані ліки: три в одному

Пилобакт

Заради справедливості слід назвати комбінований препарат, який називається Пилобакт. Його створили заповзятливі індіанці, компанія Сан фармасьютікал. До його складу одразу входять кларитроміцин, омепразол та тинідазол. Є і Пилобакт-АМ (кларитроміцин, омепразол та амоксицилін). Таким чином, готова схема ерадикації в одному флаконі. Застосовувати цей препарат необхідно протягом 7 днів, засіб складається з таблеток та капсул. Капсули та таблетки марковані написом «ранок» та «вечір» окремим кольором, червоним та синім.

Коштує такий препарат приблизно в районі 1100 руб. за упаковку таблеток та капсул, якраз розраховану на курс терапії. Проте всі три субстанції будуть індійської якості, хоча вони непогані. Але якщо людина може витратити на своє лікування стільки, скільки потрібно, то, звичайно, гастроентеролог призначить окремо високоякісні антибіотики та блокатори протонного насоса.

Препарати вісмуту

Нарешті останньою групою препаратів, які застосовуються для ерадикації, є сполуки вісмуту. Вісмут - це елемент таблиці Менделєєва, метал, який виявляє низку дивовижних неметалевих властивостей. У кислих умовах шлунка засоби, що містять вісмут, покривають його захисною плівкою. Під цією плівкою добре рубається виразка, якщо вона є, а слизова оболонка захищається від шкідливих факторів. Під шаром вісмуту збільшується кількість слизу, зменшується вироблення пепсину. Сам вісмут має протимікробну активність глибоко всередині шару слизу, куди лікарські препарати з крові можуть потрапляти погано. Важливо, що препарати вісмуту, якщо їх застосовувати ізольовано, пригнічують активність мікроба, але не змінюють властивості шлункового соку, і впливають на травлення. Однак прийом препаратів вісмуту може забарвлювати кал у чорний колір.

Ці ліки у резерві. Їх призначають, якщо бактеріальна інфекція дуже стійка до кларитроміцину. Вісмут може знищити різні її форми, як кокові, так і вегетативні. Ми не перераховуватимемо велику кількість препаратів вісмуту, я скажемо тільки, що застосовуються:

субнітрат вісмуту чи Бісмофальк;

комплексні дешеві «стародавні» препарати Вікалін та Вікаїр, які випускаються в Росії. Це дешеві лікарські засоби, упаковка в 20 таблеток не перевищує вартості 170 руб., Але вони зазвичай грубуваті і погано переносяться багатьма;

Де-нол

Класичним препаратом вісмуту вважається колоїдний субцитрат вісмуту у поєднанні з калієм. Він продається під відомою торговою маркою Денол, він випускається в Росії під контролем компанії Астеллас. Також цей препарат відомий під назвою Ескейп.

Дорослим Де-нол призначають до їди по одній таблетці чотири рази на добу та на ніч. Можливі інші схеми. Препарати не можна приймати більше 2 місяців, але ерадикація триває набагато коротше. Вартість препарату залежить від дозування, але середня ціна упаковки з 32 таблеток по 120 мг зазвичай не перевищує 300 руб.;

у міжнародних рекомендаціях можна зустріти ще субсаліцилат вісмуту, з'єднання металу із саліциловою кислотою. Це з'єднання має виражену активність щодо хелікобактер пилори, але в Російській Федерації воно застосовується рідко.

Термін прийому сполук вісмуту у схемах ерадикації визначається лікарем. Вісмут не можна приймати під час вагітності та в період грудного вигодовування, і не можна застосовувати його занадто довго, оскільки він накопичується у центральній нервовій системі з поступовим розвитком симптомів енцефалопатії.

Як лікувати хелікобактер правильно?

Тепер ви знаєте, якими лікарськими препаратами необхідно «витравлювати» з організму гелікобактерну інфекцію. Залишилось вибрати схему терапії. Якщо відомо, що в даному регіоні країни виявлено рівень резистентності мікробів до кларитроміцину більше 15%, доводиться застосовувати альтернативні схеми ерадикації. Буває у мікробів і резистентність до метронідазолу, інколи ж і подвійна резистентність. Але це, звичайно, складності та тонкощі, турбота лікаря.

Отже, існує кілька ліній лікування, і перша з них – універсальна. Ця лінія включає один з блокаторів протонної помпи, кларитроміцин, амоксицилін або метронідазол. Стандартна тривалість лікування - тиждень, але якщо його збільшити до 2 тижнів, то й ефективність його підвищується.

Наступна лінія також включає інгібітор протонної помпи, метронідазол і тетрациклін, але потім додається ще й препарат вісмуту в дозі 120 мг 4 рази на день. Така чотирикомпонентна схема (квадросхема) продовжується протягом 10 днів. Як було сказано вище, солі вісмуту призначаються в тому випадку, якщо стійкість хелікобактерної інфекції є досить високою, саме тому сюди не включається кларитроміцин.

Ось альтернативний протокол, який називається "послідовна терапія". На початку пацієнт протягом 5 днів приймає інгібітор протонної помпи, наприклад, омепразол і амоксицилін, а потім протягом 5 днів триває перша схема: триває прийом омепразолу, а також додається кларитроміцин і метронідазол зі скасуванням амоксициліну. Якщо ж регіон проживання характеризується високим ступенем опірності кларитроміцину, тоді замість нього до схеми ерадикації додається левофлоксацин.

Гастроентерологи та епідеміології продовжували «ламати голову»: як знищити таку маленьку, але таку стійку хелікобактер пілорі. Далі була розроблена так звана супутня терапія, а потім поєднання двох видів: послідовної та супутньої. У першому випадку пацієнту призначається інгібітор протонного насоса, кларитроміцин, амоксицилін та метронідазол протягом 10 днів.

У разі поєднання послідовної та супутньої терапії протягом тижня пацієнт приймає інгібітор протонного насоса та амоксицилін, а потім додають метронідазол та кларитроміцин з певними тонкощами. Це досить високоефективна тактика, до 99% лікування, причому при цьому знищувалися штами хелікобактер навіть з подвійною резистентністю.

Як підсилити схему лікування?

Продовжуючи боротися з гелікобактерною інфекцією, використовують інші лікарські препарати. Є схеми із застосуванням антибіотика рифабутину (2500 руб.) та фуразолідону. Застосовується двокомпонентна терапія у високих дозах та інші схеми.

Крім препаратів вісмуту, показано у складних випадках застосування гастропротектора ребапіміду (Ребагіту). Його включення до схем ерадикації дозволяє підвищити ефективність лікування на 12%. Також підвищує ефективність лікування додавання пробіотиків, біфідобактерій та лактобактерій.

Дуже важливо використовувати лише міжнародно прийняті протоколи лікування, міжнародно затверджені дозування, а також застосовувати тільки оригінальні препарати. Звичайно, дженерики начебто ефективні, але діапазон цієї ефективності дуже великий - від гідної до повної фальсифікації. На жаль, не йдеться про одночасну фармацевтичну, терапевтичну та біологічну еквівалентність з оригінальним препаратом. Порівнюється лише «біоеквівалентність». Тому в тому випадку, якщо пацієнт не має можливості придбати дійсно працюючі препарати, а змушені обмежитися тільки найдешевшими дженериками, то в результаті і хелікобактерна інфекція не буде знищена. Мікроорганізм, зрештою, у цього пацієнта буде вже навчений протистояти слабким та низькоякісним лікарським препаратам, набуваючи додаткової резистентності.

На закінчення слід застерегти, що, незважаючи на повноцінне лікування, можна заразитися бактерійною інфекцією повторно. На жаль, досі не винайдено справжню вакцину проти хелікобактер пілорі. А існуючі та широко рекламовані харчові добавки у вигляді препарату Хелінорм, що містить «особливі лактобактерії», не мають доведеної ефективності. Хелінорм випускається під патронажем Ніжфарму, але є звичайною харчовою добавкою. Однак це не заважає виробнику за упаковку з 28 капсул просити від 1400 до 1900 руб. Цей препарат не входить до жодної схеми ерадикації, і його найменування практично не зустрічаються в сучасних оглядах, присвячених лікуванню цієї інфекції.