Резекцію щелеп проводять з приводу різних новоутворень. Протези, призначені для заміщення втрачених тканин і органів, відновлення порушених функцій (жування, ковтання, мови, дихання), формування ложа (протезного поля) для постійного протеза називаються замещающими протезами. Протези, що виготовляються при резекції щелеп, називаються післярезекційних. розрізняють безпосереднє післярезекційних протезування і відстрочене протезування. при безпосередньому післярезекційних протезуванні замісник протез виготовляють до операції і надягають відразу після операції (на операційному столі), але не пізніше 24 годин (іммедіат-протези). відстрочене протезування підрозділяється на раннє або найближчим протезування, яке проводиться в найближчим часом після операції в період загоєння рани, тобто в перші два тижні, і пізніше або віддалене протезування, Не раніше, ніж через 1,5-2 місяці.
Протезування при лікуванні набутих дефектів нижньої щелепи.
На нижній щелепі розрізняють резекцію альвеолярного відростка, підборіддя відділу нижньої щелепи з втратою безперервності кістки, економну резекцію половини нижньої щелепи зі збереженням безперервності її тіла, резекцію половини щелепи з екзартікуляція і повне її видалення.
Класифікація набутих дефектів нижньої щелепи (по Л.В.Горбаневой, з доповненнями Б.К.Костур і В.А.Міняевой). Відповідно до цієї класифікації, придбані дефекти нижньої щелепи діляться на 6 класів:
1. дефекти і деформації при правильному зрощенні відламків нижньої щелепи. У цих випадках може спостерігатися дефект зубного ряду і альвеолярної частини
нижньої щелепи, який іноді поширюється і на базальний відділ щелепи. До того ж дефект може поєднуватися з рубцевими змінами навколишніх м'яких тканин;
2. дефекти і деформації нижньої щелепи при зрощенні відламків в неправильному положенні. При цьому спостерігаються значні порушення артикуляції зубних рядів в результаті нахилу уламків зі збереженими зубами в оральному напрямку або в сторону укороченою частини тіла нижньої щелепи. Спостерігаються також рубцеві зміни прилеглих м'яких тканин;
3. дефекти і деформації нижньої щелепи при зрощенні відламків за допомогою кісткового трансплантата;
4. дефекти і деформації при несросшихся уламка нижньої щелепи після травматичних пошкоджень;
5. дефекти нижньої щелепи після резекції окремих її ділянок;
6. дефекти після повного видалення нижньої щелепи.
Таким чином, по зазначеної класифікації в 1-й-3-й клас включені дефекти і деформації нижньої щелепи, коли безперервність тіла щелепи відновлена \u200b\u200bзавдяки зрощенню уламків між собою (1-й і 2-й класи) або за допомогою кісткового саджанця (3 й клас), а при дефектах 4-6-го класів безперервність нижньої щелепи порушена.
Конструкція протезів, які використовуються при резекції нижньої щелепи, обумовлена \u200b\u200bлокалізацією і протяжністю резецированного ділянки, кількістю зубів на збереженої частини щелепи і станом їх пародонту.
Безпосереднє протезування після резекції подбородочного відділу нижньої щелепи (по І.М.Оксману) показано при невеликому дефекті і при наявності достатньої кількості стійких зубів для кламмерной фіксації.
Яка фіксує частину протеза утримується на збережених зубах за допомогою телескопічних коронок, зубонадесневих фіксаторів, багатоланкових і опорно-утримуючих кламерів. Блок різців, іноді включаючи ікла, роблять знімним, щоб в післяопераційному періоді можна було витягнути мову, щоб уникнути дислокационной асфіксії. У передній частині протеза є розбірний підборіддя виступ для формування м'яких тканин нижньої губи і підборіддя. Його приєднують до протезу за допомогою пластмаси холодного затвердіння тільки після зняття швів.
Замісник протез подбородочного відділу нижньої
щелепи (з телескопічною системою фіксації).
Н 
епосредственное протезування після резекції половини нижньої щелепи (по І.М.Оксману). Яка фіксує частину протеза утримується на збережених зубах за допомогою многокламмерной фіксації. Якщо висота клінічних коронок опорних зубів невелика, їх покривають коронками з ретенційними пунктами. Похила площина (знімна або незнімна), розташована з вестибулярної сторони зубів на здорової частини щелепи, і утримує фрагмент щелепи від зсуву. Нижній край протеза повинен мати округлу форму, зовнішня поверхня замісної частини протеза повинна бути опуклою, внутрішня - увігнута з під'язикової валиками для вільного розміщення мови.
Н 
епосредственное протезування при резекції половини нижньої щелепи з висхідною гілкою і суглобової головкою (по З.Я.Шуру).
До дистальному кінця заміщає протеза, що становить тіло щелепи, прикріплюється шарнір з пластмасовим стрижнем з заокругленим кінцем. Гілку щелепи створюють на операційному столі, нашаровуючись на стрижень гутаперчу або пластмасу холодного затвердіння. З її ж допомогою, у разі потреби, можна коригувати кордону протеза.
Протезірованіе після повної резекції нижньої щелепи (по І.М. Оксманом).
Замісник протез виготовляють з під'язикової виступами для кращої фіксації, зацепнимі петлями, втулками для пружин або магнітами.
Після резекції щелепи рану вшивають, на зуби верхньої щелепи накладають шину з алюмінієвого дроту з зацепнимі гачками, вставляють резекційну протез і утримують його за допомогою гумових кілець. Через 2-3 тижні кільця знімають і якщо фіксація утворилися рубцями недостатня, то тоді використовують міжщелепну фіксацію за допомогою пружин або магнітів.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 дол. ", MOUSEOFF, FGCOLOR," #FFFFCC ", BGCOLOR," # 393939 ");" onMouseOut \u003d "return nd ();"\u003e Дисертація - 480 руб., доставка 10 хвилин , Цілодобово, без вихідних і свят
Чуркін Олексій Юрійович. РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА після резекції ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ З ВИКОРИСТАННЯМ МОДИФІКОВАНИХ КОМБІНОВАНИХ формується КОНСТРУКЦІЙ БЕЗПОСЕРЕДНЬОГО І ВІДДАЛЕНОГО ПРОТЕЗУВАННЯ: дисертація ... кандидата медичних наук: 14.01.14 / Чуркін Олексій Юрійович; [Місце захисту: ГОУВПО "Воронезька державна медична академія"] .- Воронеж, 2010.- 113 с .: іл.
Вступ
ГЛАВА 1. Огляд літератури 14
1.1. Проблема ортопедичної реабілітації хворих з післяопераційними дефектами верхньої щелепи 14
1.2. Аналіз методів протезування хворих, що перенесли типову або комбіновану з прилеглими тканинами органів орофаціальної області резекцію верхньої щелепи з застосовуваними конструкціями іммедіат-протезів, які формують і постійних протезів, методик і матеріалів для їх виготовлення 17
1.3. Вплив безпосередніх і постійних знімних протезів з різними типами базису на тканини протезного ложа і поля після резекції верхньої щелепи 28
1.4. Методи дослідження функціонального стану зубощелепної системи 35
ГЛАВА 2. Матеріали і методи дослідження 39
2.1. Загальна характеристика хворих і методики ортопедичного лікування 39
2.2. клінічне обстеження пацієнтів 41
2.3. Методика протезування, використовувані конструкції протезів на етапах ортопедичного лікування і методики безпосереднього протезування в 1 -2 групах 43
2.3.1. Особливості ортопедичного лікування безпосередніми протезами 47
2.3.2. Методика безпосереднього протезування в 1 групі (контрольна) 49
2.3.3. Методика безпосереднього протезування в 2 групі 50
2.3.4. Методики підготовки гіпсових моделей для виготовлення іммедіат-протезів 54
2.3.5. Спосіб визначення центрального співвідношення щелеп хворих з щелепно-лицьовою патологією, частковою та повною втратою зубних рядів 55
2.3.6. Спосіб удосконалення комбінованого функціонального зліпка при виготовленні знімних щелепно лицевих протезів з важкими клінічними умовами протезного поля 56
2.4. Методи дослідження фізико-механічних властивостей зразків еластичних базисних пластмас 59
2.4.1. Загальні методи підготовки зразків еластичних базисних пластмас, фізико-механічні властивості стандартних зразків Molloplast В і Mollosil 59
2.4.2. Визначення поверхневої твердості зразків 62
2.4.3. Визначення щільності зразків методом гідростатичного зважування 63
2.4.4. Визначення відносного подовження зразків при розриві і еластичності по відскоку 64
2.4.5. Визначення міграції масел із зразків 66
2.4.6. Методи дослідження хімічної безпеки модифікованих еластичних пластмас 67
2.5. Клінічні методи дослідження 68
2.5.1. Методика візуального виявлення зон перевантаження під базисами знімних протезів: 68
2.5.2. Методика вимірювання площі запального процесу слизової оболонки протезного ложа 70
2.5.3. Методи дослідження функціональної ефективності протезів з еластичним шаром базису 71
2.5.4. Метод визначення атрофічних процесів альвеолярного відростка верхньої щелепи під базисами протезів на етапах раннього і віддаленого протезування 74
ГЛАВА 3. Результати експериментальних досліджень 77
3.1. Результати дослідження фізико-механічних властивостей Molloplast В поєднаного з ЕОМ 77
3.2. Результати дослідження фізико-механічних властивостей Mollosil поєднаного з ЕОМ 81
3.3. Дифузійні процеси в модифікованих ЕОМ еластичних пластмасах Molloplast В і Mollosil 84
3.4. Результати санітарно-хімічних досліджень Mollosil і Molloplast У суміщених з ЕОМ 85
ГЛАВА 4. Результати клінічних досліджень 87
4.1. Порівняльна оцінка динаміки запальних процесів слизової оболонки порожнини рота у пацієнтів при на етапах раннього і віддаленого протезування 87
4.2. Порівняльні результати дослідження ступеня атрофічних процесів альвеолярного відростка верхньої щелепи і серединного піднебінного шва 89
4.3. Результати дослідження естетичних і функціональних показників якості проведеного лікування в 1 і 2 групи 91
Список літератури 100
Введення до роботи
Актуальність проблеми.
Успіхи хірургічних методів лікування злоякісних пухлин збільшили число пацієнтів з пострезекціонного дефектами щелепно-лицевої ділянки, що мають позитивний прогноз життєдіяльності (А.С. Щербаков, 1996; М.А. Губин, 1997; В.М. Безруков, Т.М. Лур'є, 2000; Б.П. Марков, І.Ю. Лебеденко, В.В. Ерічев, 2001; Н.Г. Коротких, 2002; В.В. Карасьова, 2008; Н.А. Zarem, 1971; Е. Wordak, 1991 і ін.).
Разом з тим, в результаті резекції верхньої щелепи створюються особливо складні клінічні умови протезних ложа і поля, що поєднуються з важкими функціональними і психічними розладами, які для лікаря-ортопеда нерідко стають нездоланними, що не дозволяє закінчити з успіхом процес реабілітації, а тільки розтягнути його по часу найчастіше з важкопрогнозованим результатом (М.М. Нартимова з співавт., 1975; Б.С. Владимиров, 2003). Тому одним з актуальних і пріоритетних напрямів вирішення цієї проблеми є збереження оптимального обсягу тканин протезних поля і ложа для подальшого раціонального протезування (С.Д. Арутюнов, 2005; F. Keyf, 2001; B.I. Omondi, 2004).
Вітчизняні та зарубіжні вчені досягли певних успіхів в підвищенні ефективності реабілітації хворих щелепно-лицьового профілю. Були розроблені різні методи лікування, які сприяють зниженню атрофічних процесів, поліпшення репаративних процесів, підвищення функціональної та естетичної ефективності, скорочення термінів реабілітації (СІ. Криштаб, 1986; В.Н. Копєйкін, М.З. Міргазізов, 2001; СІ. Абакаров, Л .М. Забалуева, 2003; Н.І. Лісових, 2003; SA Murillo, 2004 і ін.). У той же час, операції з видалення новоутворень повинні супроводжуватися якомога ранній і можливо повноцінної реабілітацією пацієнта, спрямованої на максимальне анатомічне, шляхом
ортопедичного лікування, відновлення втрачених органів і функцій, відновлення особи, психологічного, морального і трудового статусу.
Одним найбільш раціональним методом в реабілітації хворих з післяопераційними дефектами в області верхньої щелепи є безпосереднє протезування, що має перевагу перед протезуванням в більш пізні терміни. Це дозволяє зберегти психологічну адекватність хворого після наркозу і дотриматися принципів етики і деонтології, покращуючи його зовнішній вигляд, Забезпечуючи природний прийом їжі і відновлюючи функцію мови (І. Оксман, 1957; Б.К. Костур, 1989).
За останній час дослідниками запропоновані різні підходи до безпосереднього протезування післяопераційних дефектів верхньої щелепи (Н.І. Лісових, 2004; В.МЛучков і ін., 2006; Н.А. Молчанов, 2007; А.А. Радкевич, В.Г. Галонскій 2009; JM Huryn, JD Piro, 1989; В. Rilo, 2005). В даний час немає єдиного підходу до лікування хворих даної категорії, виходячи з огляду вітчизняної та іноземної літератури. Більшість авторів дотримується триетапної методики протезування і вказують на необхідність використання в якості іммедіат-протеза захисної піднебінної пластинки після оперативного втручання, що значно покращує результати хірургічного лікування. Однак клінічна практика гостро потребує підвищення ефективності методик післяопераційної реабілітації пацієнтів щелепно-лицьового профілю, особливо на етапі безпосереднього протезування.
Розробка заходів, спрямованих на поліпшення якості реабілітації щелепно-лицьових пацієнтів, шляхом оптимізації етапу безпосереднього і віддаленого протезування і визначило мету нашої роботи.
Мета дослідження: Підвищення ефективності ортопедичного
лікування пацієнтів з пострезекціонного дефектами верхньої щелепи
модифікованими формують знімними протезами з
дифференцирующим шаром еластичної пластмаси і змістом лікарських речовин на етапах безпосереднього, раннього і віддаленого ортопедичного лікування.
Завдання дослідження:
Розробити конструкцію, клінічні та лабораторні етапи виготовлення безпосереднього двошарового формує знімного щелепно-лицьового протеза, оптимально моделює протезні ложе і поле після резекції верхньої щелепи у пацієнтів.
Вивчити фізико-механічні, санітарно-хімічні та токсикологічні властивості еластичною силіконовою підкладки Molloplast В і Mollosil фірми DETAX GmbH & Co. KG- (Німеччина), модифікованих ЕОМ.
Вивчити перебіг післяопераційних запальних, репаративних та атрофічних процесів тканин протезних ложа і поля після ортопедичного лікування пацієнтів після резекції верхньої щелепи загальноприйнятими конструкціями і нами запропонованої.
Вивчити функціонально-естетичні результати лікування пацієнтів щелепно-лицьового профілю.
Новизна дослідження.
Розроблено методи по оптимізації післяопераційної реабілітації пацієнтів з післяопераційними дефектами верхньої щелепи, що дозволяють ефективно відновлювати функції зубощелепної системи на етапі безпосереднього протезування:
методика безпосереднього протезування;
методика виготовлення іммедіат-протеза;
модифікація еластичних силіконових матеріалів, використовуваних для
виготовлення безпосередній формує пластинки і його
корекції після формування тканин протезних ложа і поля.
Розроблено оригінальну конструкцію іммёдіат-протеза,
сформувати майбутні тканини протезних ложа і поле. У структуру еластичної пластмаси введений ЕОМ, як депо лікарських речовин, що дозволяє протягом користування іммедіат-протезом прискорити репаративні і знизити атрофічні процеси, що протікають в тканинах оточуючих кордон резекції верхньої щелепи.
Розроблено спосіб з'єднання ЕОМ з еластичними силіконовими пластмасами Molloplast В і Mollosil, що застосовуються для виготовлення базисів формують двошарових щелепно-лицьових протезів, за рахунок чого знижено вплив мономера на поверхню рани кордону резекції і відсутність адгезії фібрину до полімерів.
Вивчено фізико-механічні властивості медичних
кремнійорганічних полімерів Molloplast В, Mollosil,
модифікованих ЕОМ. Експериментально виявлено можливість дифузії обліпихової олії з основи полімерів.
За результатами досліджень санітарно-хімічних і токсикологічних характеристик Molloplast В і Mollosil модифікованих ЕОМ, доведено відсутність токсичності.
Досліджено динаміка запальних процесів слизової оболонки, порівняльна характеристика атрофічних процесів тканин протезного ложа і функціональна ефективність користування модифікованими безпосередніми формують щелепно-лицьовими знімними протезами.
Практична значимість роботи.
розроблено методичні рекомендації лікарям і зубних техніків з виготовлення безпосереднього формує комбінованого знімного пластиночного протеза з еластичним базисом з Molloplast В або Mollosil, модифікованого ЕОМ, для безпосереднього і віддаленого протезування.
склад м'якої підкладки при безпосередньому протезуванні пацієнтів з
післяопераційними дефектами щелепно-лицьової області. З поліпшеними фізико-механічними властивостями базисних пластмас, з вирішенням завдання перерозподілу піків жувального навантаження під базисом протеза. Даний склад відповідає вимогам ISO 10139-1; ISO 10993; ISO 7405 та за результатами дослідження нами рекомендується до застосування в клініці ортопедичної та хірургічної стоматології після резекції верхньої щелепи.
Запропонована модифікація складу еластичною підкладки та її форми, рекомендується нами при складних анатомо-топографічних умовах протезних ложа і поля, після резекції верхньої щелепи, пластичної корекції форми протезних ложа і поля, для протезування пацієнтів після травматичних і вогнепальних дефектів, множинного видалення зубів, регулюючи товщину еластичною підкладки в інтересуемой зоні.
Модифікований ЕОМ підкладковий матеріал Molloplast В і Mollosil має поліпшені показниками еластичності, міцності і маслоемкость, що забезпечує достатню міграцію ЕОМ в післяопераційному періоді, тим самим, перешкоджає адгезії фібрину і інших елементів системи згортання крові.
Результати досліджень дозволили рекомендувати запропонований спосіб виготовлення комбінованих формують протезів при безпосередньому та віддаленому протезуванні, як поліпшують ефективність ортопедичного лікування, на ранніх етапах, так і на віддалених етапах.
Виготовлення м'якого шару базису протеза, що враховує клінічні особливості протезного ложе, дозволяє створювати щадний режим жувального тиску з базису протеза і умови для нормальної трофічної функції в підлягають тканинах, особливо важливий при станах після оперативного втручання.
Поліпшення фізико-механічних і хімічних властивостей базисних еластичних пластмас дозволяє отримати більш точні і якісні конструкції формує комбінованого знімного пластиночного протеза з м'якою підкладкою з Molloplast В або Mollosil, що сприяє зниженню запальних і атрофічних процесів тканин протезного ложе, збільшення площі протезних поле і ложе, фіксації та стабілізації щелепно-лицьового протеза, підвищенню функціональної ефективності безпосередніх протезів при складних клінічних умовах в порожнині рота, підвищення якості життя пацієнтів після резекції верхньої щелепи.
Впровадження в практику.
Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі ортопедичної стоматології ІПМО ВГМА ім. М.М. Бурденко, на кафедрі стоматології ІПМО ВГМА ім. М.М. Бурденко, на кафедрі хірургічної стоматології з щелепно-лицевої хірургією ВГМА ім. Н. Н. Бурденко, впроваджені в лікувальний процес на кафедрі хірургічної стоматології з щелепно-лицевої хірургією, в практику стоматологічної поліклініки ВГМА ім. М.М. Бурденко, МУЗ ГО м Воронеж «СП №4», МУЗ ГО м Воронеж «СП №2», МУЗ ГО м Воронеж «СП №5», Воронезького обласного клінічного онкологічного диспансеру.
Апробація роботи.
Основні результати і положення дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на наступних конференціях: науково-практичній конференції ВолГМУ, (Волгоград, 2007); 3 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених «Інноваційні напрямки в медицині» (Воронеж, 2007); 4 міжнародної науково-практичної конференції «Глобальний науковий потенціал» (Тамбов, 2008); 2 міжнародному форумі «Аналітика і аналітики» (Воронеж, 2008); обласної науково-практичної конференції «Актуальні проблеми
ортопедичної стоматології »(Воронеж, 2008). Робота апробована на
спільному засіданні кафедр хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії, пропедевтичної стоматології з курсом фізіотерапії, ортопедичної стоматології ІПМО, дитячої стоматології, колективу стоматологічної поліклініки Воронезької державної медичної академії імені М.М. Бурденко і кафедри технології переробки полімерів Воронезької державної технологічної академії (Воронеж, 2009 г.).
Публікації.
Основні положення дисертації, що виносяться на захист.
Еластичний кремнійорганічний полімер Molloplast В і Mollosil, модифікований ЕОМ, за своїми фізико-механічними, санітарно-хімічних та токсикологічними властивостями, відповідає вимогам, що пред'являються в клініці ортопедичної стоматології, і може бути застосовані в якості м'якої підкладки в комбінованих базисах знімних формують протезів у пацієнтів після резекції верхньої щелепи на етапах безпосереднього, раннього і віддаленого протезування.
Клінічні та лабораторні етапи виготовлення знімного комбінованого формує пластиночного двошарового протеза, а саме специфічна гравірування робочої моделі і формує, обтуруючий базис безпосереднього щелепно-лицьового протеза.
Безпосередній формує двошаровий пластинковий протез з модифікованим еластичним базисом і формою знижує терміни реабілітації після резекції, збільшує площу протезних поля і ложа, знижує запальні і атрофічні процеси тканин, пов'язаних з післяопераційним дефектом, покращує якість життя пацієнта.
Обсяг і структура дисертації.
Дисертаційна робота викладена на 133 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, чотирьох розділів, висновків, практичних рекомендацій, Списку використаних джерел. Робота ілюстрована 7 таблицями та 26 малюнками. Список літератури містить 284 джерело, в тому числі 229 робіт вітчизняних і 54 зарубіжних авторів.
Проблема ортопедичної реабілітації хворих з післяопераційними дефектами верхньої щелепи
Рішення проблеми ортопедичної реабілітації пацієнтів з післяопераційними дефектами верхньої щелепи лягло в основу багатьох наукових праць минулого і цього століття. Прийом таких пацієнтів неймовірно складний, виготовлення щелепно-лицевих протезів багатоетапний, кропітка, вимагає виняткової майстерності і знань, процес, тому не існує єдиного методологічного підходу до реабілітації пацієнтів щелепно-лицьового профілю, відсутні стандарти і протоколи ведення таких нозологічних форм. Найбільш часто субтотальні і тотальні дефекти верхньої щелепи виникають після комбінованого лікування злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух. За даними російських дослідників пухлини даної локалізації складають від 0,2 до 2% усіх злоякісних новоутворень людини.
У превалирующем більшості ситуацій (до 90%) пацієнти надходять з ІП-ІУстадіей захворювання, що, безсумнівно, позначається на результатах лікування.
Хірургічне лікування злоякісних новоутворень порожнини носа і навколоносових пазух, у багатьох ситуаціях, супроводжується резекцією значного обсягу верхньої щелепи. Виникнення післяопераційного повідомлення порожнини рота з порожниною носа сприяє важким функціональних розладів: порушення акту жування, ковтання, дихання, мови і слиновиділення. Рубцювання операційної порожнини приводить до різкого спотворення обличчя хворого. Особливо виражений косметичний недолік при комбінованої резекції верхньої щелепи з м'якими тканинами особи, кістковими структурами очниці, виличної кісткою. Всі ці обставини і невизначеність прогнозу перебігу захворювання та життя, порушення життєвих планів і цілей формують у пацієнтів різні психогенні реакції, які проявляються більш, ніж у 90% хворих. У зв'язку з цим лікування і реабілітація пацієнтів із злоякісними новоутвореннями органів щелепно-лицевої ділянки є однією з найбільш складних завдань в онкологічній клініці і вимагає комплексного підходу.
Заміщення великих дефектів верхньої щелепи хірургічним методом представляє значні труднощі через низку причин: закриття доступу для візуального огляду операційної порожнини; складні анатомо-топографічні умови реципієнтную зони; ускладнення променевої терапії та ін.. У разі невдачі заміщення дефекту верхньої щелепи хірургічним методом, як правило, виникають незадовільні умови для подальшого протезування. Тому в даний час основним методом, використовуваним для заміщення субтотальних і тотальних верхньощелепних вад, є ортопедичний. Ортопедичне лікування пацієнтів, які перенесли типову або комбіновану резекцію верхньої щелепи, проводиться знімними конструкціями. Однак їх використання при односторонній опорі характеризується несприятливим консольним дією обтурирующем частини протеза і сприйняттям опорними тканинами патологічного тиску, яке в короткий термін може призводити до зміни конфігурації протезного ложа і просторового положення конструкції, істотно знижуючи функціональну ефективність протезування. При наявності дентальної опори сприймається щелепним протезом тиск концентрується на опорних зубах, нерідко сприяючи передчасному їх видалення. Загальноприйняті способи усунення надмірного навантаження опорних тканин в резекційні конструкціях не дозволяють повноцінно перерозподіляти жувальний тиск в лікувальній системі, що призводить до концентрації локальних напружень в окремих ділянках протезного ложа. Особливо несприятливі умови створюються після обширних резекцій верхньої щелепи, захоплюючих серединний піднебінний шов. В цьому випадку опорна частина протеза стає менше консольної і така конструкція не задовольняє елементарним вимогам біомеханіки. Проблеми, що виникають при використанні ортопедичних конструкцій для заміщення великих дефектів верхньої щелепи, є настільки серйозними, що багато авторів рекомендують відновлювати такі вади тільки хірургічним втручанням, хоча цей розділ медицини ще не в повній мірі відповідає вимогам, що пред'являються. У щелепно-лицевої ортопедії залишається невирішеною проблема заміщення великих верхньощелепних вад при повній відсутності зубів або тотальних вад обох верхніх щелеп. Позаротові методи фіксації резекційні конструкцій психологічно дуже важко переносяться хворими. Створення замикательного клапана під протезом не отримало клінічного підтвердження. Найбільш перспективним напрямком у вирішенні цієї проблеми вважається використання внутрішньокісткових імплантатів в якості опори верхньощелепних конструкцій. Однак цей спосіб кріплення, як правило, застосовується на етапі постійного протезування і характеризується радикальним ускладненням відновного лікування і різними ускладненнями, в основному, пов'язаними з концентрацією жувального тиску на імплантатах. В даний час в різних областях медицини все більш широке застосування знаходять сплави на основі нікелідатитану. Наявність у даного матеріалу властивостей - високою корозійної стійкості, наделастичні, електрохімічної стійкості, біомеханічної та біохімічної інертності, відсутність проявів канцерогенності і т.д. - дозволяють віднести його до одних з найбільш біологічно адаптованим матеріалами. У ортопедичної стоматології для цілей зубного протезування наделастичні сплави з успіхом використовуються вже понад два десятиліття. Для підвищення функціональної цінності знімних протезів, зниження атрофічних процесів необхідно домагатися диференційованого розподілу жувального тиску на тканини протезного ложа. Одним із шляхів вирішення даної проблеми є застосування двошарових конструкцій знімних протезів. Таким чином, реабілітація хворих, що перенесли резекцію верхньої щелепи, являє собою складну і багатопланову проблему, а все вищевикладене обґрунтовує актуальність подальших досліджень з пошуку нових і вдосконалення існуючих методів ортопедичного заміщення верхньощелепних дефектів.
Методика протезування, використовувані конструкції протезів на етапах ортопедичного лікування і методики безпосереднього протезування в 1 -2 групах
До теперішнього часу в ортопедичної стоматології виготовляються протези з м'яким базисом з метою диференційованого перерозподілу піків жувального тиску з ділянок протезного ложа щелеп з різкою ступенем атрофії на ділянки, менш схильні до атрофічних процесів, за рахунок разнопеременной товщини еластичної пластмаси. Процес виготовлення базису протеза з пластмаси «Фторакс» і еластичної пластмаси Molloplast В практично не відрізняється від загальновідомих технологій виготовлення сухожарові методом.
Технологія виготовлення знімного протезу з м'яким шаром з Molloplast В складається з наступних клінічних та лабораторних етапів. При протезуванні пацієнтів попередньо знімалися анатомічні відбитки за допомогою стандартних ложок альгінатних матеріалом «Іпін». Індивідуальні ложки отримували лабораторним шляхом з самотвердеющие пластмаси «Протакрил». Всім пацієнтам готували функціональні відбитки з застосування індивідуальних ложок коррегирующей силіконової масою «Stomaflex cream" не викликає компресії слизової оболонки більше 50% (В.Н. Копєйкін, А.ГТ. Воронов 1993). Для виготовлення робочих моделей і індивідуальних прес-форм використовувалася методика Є.В. Смирнова (2005). Робочі моделі і індивідуальні прес-форми відливали з легованих пакувальних матеріалів по методиці на ЮОг суміші мінеральних гіпсів: 70г гіпсу 2 типу та Зог супергіпса 4 типу «Цілить» в співвідношенні на ЮОг - 44 мл води. При цьому застосовувалися ізоляційні лаки на альгинатной основі для виготовлення протезів виробництва «Цілить». Після розмітки моделі, проводили її попередній аналіз, використовуючи дані клінічного дослідження, намічали кордону індивідуальної ложки, яка виготовлялася з швидкотвердіючої пластмаси. Ділянки індивідуальних ложок в областях протезного ложа, що вимагають розвантажує функціонального відбитка, перфоровані. За функціональним комбінованим відбитках отримували робочі моделі з верхньої та нижньої щелеп з зміцненого гіпсу, після чого фіксували центральне співвідношення щелеп. Проводили постановку зубів за методом М.Є. Васильєва. Після гіпсування в кюветах і випарювання воскової композиції, проводили сушку гіпсу, для чого відкривали дно і кришку кювети і розібрану кювету сушили 5 годин при температурі 85-90 С, потім охолоджували на повітрі. На робочій моделі платівкою з бюгельного воску викладається майбутній диференціює шар еластичної підкладки, разнопеременной товщини. Тісто жорсткої пластмаси закладали в ту частину кювети, де знаходяться штучні зуби, запресовуються з видаленням надлишок. Після розкриття половинок кювети акуратно видаляємо з робочої моделі воскову композицію з разнопеременной товщиною, потім наноситься тісто Molloplast В з невеликим надлишком маси щодо порожнини, що створилася після видалення воску.
Протез, маючи еластичний шар різної товщини в базисної платівці, амортизує піки жувальних навантажень і не знижуючи загального жувального тиску, диференційовано передає жувальний тиск з гребеня альвеолярного відростка на торус, буферні зони, мовні, вестибулярні, щічні і піднебінні скати альвеолярних відростків верхньої щелепи і альвеолярної частини нижньої щелепи у випадку відсутності зубів на нижній щелепі і виготовленні нижнього знімного протезу. Співвідношення товщини м'якої підкладки і жорсткого шару базису - 1: 3, у області піднебінного шва і щокового валіка- 1: 5 (Н. І. Лісових, 1990).
Після пакування форму закривали і ставили під прес, потім кювету затискали в бюгель і поміщали в термостат. Для протезів з Molloplast В термообробку проводили в сухожарової середовищі по ступінчастому режиму: повільний підйом протягом години до 100 С, з витримкою при цій температурі протягом 150 хвилин.
Потім форму охолоджували на повітрі. Протез випрессовивают через 70-80 хв., Коли в центрі кювети температура досягає 40-50С. Після шліфування, полірування, припасування і накладення протезів в порожнині рота виробляли за звичайною методикою.
При даній технології виготовлення двошарового протеза є особливості при формуванні. На етапі формування протеза залишається проблема компенсації усадки базисних полімерів. Важливе значення усадка полімерів набуває при виготовленні двошарових протезів, що застосовуються в складних клінічних умовах протезного ложа, так як зміна щільності матеріалу базису, поява внутрішніх напружень призводять до деформації базису і зниження ефективності ортопедичного лікування цієї групи хворих. Відомо, що усадка виникає через термічного стиску і зменшення обсягу при полімеризації мономера, що входить до складу базисного матеріалу, тобто А - результат двох фізико-хімічних процесів: термічного стиску Ат і Ах - хімічна складова усадки.
Полімери в в'язко-текучому стані - стискається рідина, тому для компенсації усадки базисного матеріалу, зниження пористості необхідно докласти певний тиск [ПО, 217, 218, 226]. Застосовуваний за кордоном і досить відомий у нас, але не знайшов широкого застосування метод литтєвого пресування значно ускладнений (низька плинність еластичних пластмас) при виготовленні двошарових СПП.
Результати дослідження фізико-механічних властивостей Molloplast В поєднаного з ЕОМ
Перераховані вище необхідні критерії ортопедичного лікування пацієнтів після резекції верхньої щелепи є важливим, необхідним компонентом реабілітації в психоемоційному, трудовому і соціальному аспекті.
Найбільш простим, досить інформативним і доступним в клініці щелепно-лицьового протезування, є аудиторський або психоакустичний метод оцінки функції мови метод С.Н. Бармашове, використовуючи який, ми оцінювали результати функціонального зліпка, що в подальшому забезпечує якість виготовленого щелепно-лицьового протеза для реабілітації хворого.
С.Н. Бармаш запропонував спеціальні тести оцінки мови, полягає в наступному: 1 бал - хороша мова, порушення не відзначаються; 2 бали - спотворення мови визначаються тільки фахівцями; 3 бали - помітне спотворення звуків мови, але мова цілком розбірлива; 4 бали - спотворення звуків, знижена розбірливість мови; 5 балів - після одноразового прослуховування мова практично не розбірлива. Повна втрата функції мови в 5-бальну систему не включена і відзначалася окремо, причому аудіювання проводилося пряме і непряме. Пряме аудіювання передбачало безпосереднє прослуховування хворого одним або групою аудиторів, після чого давалася орієнтовна оцінка мови. При непрямому аудіювання спеціально підібрані мовні тести, вимовлені хворими, записувалися на магнітофонну стрічку і прослуховувалися п'ятьма підготовленими для проведення цих досліджень аудиторами. Після прослуховування все аудитори виставляли оцінки за вказаною 5-бальною системою з наступні виділенням середнього значення з точністю до десятих часток. Оцінка функціональних і естетичних результатів лікування проводилися на основі суб'єктивних відчуттів хворих, а також шляхом проведення спеціальних тестів по Б.В. Свіріну (1998) в день накладення протезів і через 12 місяців. Якість протезування оцінювали по 7 бальною шкалою. Проводячи тести стійкості протеза, привласнювали наступні значення: 1) Рух мови в межах порожнини рота - Ібалл, 2) Різні рухи нижньої щелепи: 2.1) - відкривання рота - Ібалл, 2.2) - відкушування їжі - Ібалл, 2.3) - розжовування їжі - Ібалл , 3) Акт ковтання - Ібалл, 4) Вимова фонем - Ібалл, 5) Чи задовольняє всім естетичним вимогам - Ібалл. Оцінка: 7 балів - відмінно; 6 балів - добре; від 4 до 5 балів - задовільно; від 0 до 3 балів - незадовільно. (Пункти 2.2. І 2.3. Є обов'язковими при оцінці якості протезів, якщо один з цих пунктів не виконується, то оцінка вважається незадовільною). пацієнтам перед протезуванням виготовлялися контрольні моделі з супергіпса по функціонально-розвантажувальних відбитках. Після одного року з метою контрольної перевірки були знову отримані функціональні розвантажують відбитках і по ним відлиті контрольні моделі.
Для визначення атрофічних процесів слизової оболонки і кісткової тканини протезного ложа вимірювали висоту альвеолярних гребенів на контрольних моделях верхньої щелеп, враховуючи ділянки щелеп, найменше схильні до атрофічних процесів. Мал. 19. Дослідження атрофічних процесів на діагностичній моделі верхньої щелепи. Всього досліджено 80 моделей. За допомогою видозміненого параллелометра, забезпеченого мікрометрів з вимірювальною головкою годинного типу з точністю вимірювання до 0,01 мм, були проведені заміри контрольних моделей за відомою методикою. Для цього контрольна модель верхньої щелепи закріплювалася на столику параллелометра таким чином, що дві точки правого і лівого боку альвеолярного гребеня знаходилися в площині паралельній площині підстави параллелометра. На підставі того, що серединний шов твердого неба мало схильний до атрофічних процесів, нами він був узятий за точку звіту "0". На контрольної моделі за допомогою хімічного олівця була нанесена пряма лінія по серединному шву від рівня сліпих ямок до різцевого сосочка, що розділяє модель на дві рівні частини.
Порівняльні результати дослідження ступеня атрофічних процесів альвеолярного відростка верхньої щелепи і серединного піднебінного шва
Актуальним завданням ортопедичної стоматології в даний час є: оптимальне відновлення втрачених функцій зубощелепної системи після резекції верхньої щелепи з частковою або повною втратою зубів з максимальним збереженням тканин протезного ложа за допомогою безпосередніх знімних протезів. Одним із шляхів вирішення даної задачі є застосування безпосередніх двошарових протезів з еластичним формує базисом, модіфіціованний екстрактом обліпихової олії.
До теперішнього часу відомо більше 40 видів еластичних пластмас. І хоча переваги, властиві підкладковим пластмасам очевидні, їх використання в клініках ортопедичної стоматології Росії все ще вкрай обмежена, незважаючи на обов'язкове застосування м'якої підкладки при складних клінічних умовах протезних ложа і поля після резекції щелепи, різких ступенях атрофії по А.І. Дойникова (III-V ступенів атрофії), при П-Ш типі стану слизової оболонки по В.Н. Копейкіна. Пошук еластичних пластмас, що відповідають необхідним вимогам амортизації і диференціювання піків жувального тиску на тканини протезного ложа, добре з'єднуються з жорсткою частиною базису протеза і не надають шкідливого впливу на тканини протезного поля і організм в цілому, багато в чому вирішив би проблему поліпшення якості ортопедичної реабілітацією хворих з щелепно-лицьовою патологією.
На підставі клінічних, санітарно-гігієнічних, токсикологічних, фізико-механічних, хімічних, біометричних, статистичних досліджень були вивчені можливості використання технологічної суміші Molloplast В, що містить екстракт обліпихової олії для м'якої підкладки двошарових формують протезів. Для вирішення цих завдань було розроблено, вивчено і клінічно апробовано склад містить Molloplast В і Mollosil з ЕОМ. За результатами проведених досліджень доведена можливість застосування в клініці ортопедичної стоматології м'якої підкладки з MoUoplast В і Mollosil. З метою порівняльної оцінки функціональної і лікувальної ефективності різних конструкцій формують протезів був проведений ряд клінічних досліджень. Для цього було обстежено та проведено лікування 40 хворих після резекції верхньої щелепи.
Макрогістохіміческое дослідження всієї поверхні слизової оболонки втраченого обсягу щелепи дало наступні результати. Вимірювання в першій групі проводились на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, добу. В результаті вимірі було виявлено, що запалення між 13-14 і 15-16 цілодобово зменшилася на 2069 мм "(Р 0,04), між 15-16 і 18-19 цілодобово на 3350 мм (Р 0,01), між 18 -19 і 23-24 цілодобово на 2712 мм "(Р 0,01), між 23-24 і 28-29 на 2707 мм2 (Р 0,01), між 28-29 і 33-34 цілодобово на 583 мм (Р 0,01).
У другій групі вимірювання проводилися теж на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, добу. В результаті вимірі було виявлено, що запалення між 13-14 і 15-16 цілодобово зменшилася на 5787 мм "(Р 0,01), між 15-16 і 18-19 цілодобово на 1159 мм2 (Р 0,01), між 18 -19 і 23-24 цілодобово на 2698 мм2 (Р 0,02), між 23-24 і 28-29 на тисячі дев'ятсот тридцять один мм2 (Р 0,01), між 28-29 і 33-34 на 1934 мм2 (Р 0, 01).
З 13 по 34 добу спостерігалося зменшення інтенсивності і сумарною площі зон запальної реакції, ніж в день накладення протеза. Протягом 34 діб після накладення протезів було відзначено значне зниження середньостатистичного показника сумарної площі зон запалення слизової оболонки протезного ложа, який склав 2711,0 ± Ю8, Змм у пацієнтів першої групи, 1930,5 ± 99,5 мм2 у осіб другої групи. Через місяць середній показник площі зон запалення слизової оболонки змінився і склав відповідно 2038,70 ± 77,5мм2 в первой.группе, 1255,0 ± 64,6мм "у другій групі. Надалі дослідження динаміки площі запалення проводилося через 3,6 і 12 місяців. Площа запалення в 2 групі через 3 місяці в 2,6 рази менше ніж в першій, через 6 місяці в 2 рази менше ніж в першій, через 12 місяці в 2,1 рази менше ніж в першій, що свідчить про те, що у 2 групі репаративні процеси відбуваються швидше, ніж в 1 групі.
Таким чином, проведені дослідження підтверджують більш високу динаміку зниження запальної реакції протезного ложа у пацієнтів, що користуються знімними протезами з м'яким шаром базису з еластичного полімеру Molloplast В. Проведена клінічна апробація пропонованих еластичних полімерів і конструкції протеза дозволила виявити його функціональні можливості. Так, за рахунок оптимального розподілу тиску протеза на тканини протезного ложа під час функції, відзначено зниження зон запалення і термінів адаптації хворих до протезів, при збільшення площі протезного ложа відбувається поліпшення фіксації, за рахунок додаткової ретенції і стабілізації в складних клінічних умовах.
З метою вивчення інтенсивності атрофічних процесів в тканинах протезного ложа проводилися вимірювання висоти альвеолярного гребеня верхньої щелепи і серединного піднебінного шва до і після ортопедичного лікування.
Станіслав, Іван Миколайович
Існує три методи протезування після резекції верхньої щелепи: безпосереднє, раннє й віддалене. При безпосередньому протезуванні протез виготовляють до операції і накладають негайно після неї, при ранньому - незабаром після оперативного втручання. Віддалене протезування проводять після повного загоєння рани. В даний час більшість фахівців вважає безпосереднє протезування після резекції верхньої щелепи, як і після резекції нижньої щелепи, методом вибору. При безпосередньому протезуванні рубцювання тканин навколо протеза відбувається відповідно до його формою, утворюючи протезне ложе, що сприяє його фіксації. При віддаленому ж протезуванні, особливо в пізні терміни, вже сформувалися післяопераційні рубці, відвисають донизу, перешкоджають протезуванню, так як вони не були своєчасно усунуті протезом. Масивні, важко піддаються розтягуванню рубці зміщують протез і сприяють швидшому розхитування і втрати фіксують його опорних зубів.
Перевага безпосереднього протезування в порівнянні з наступним після резекції верхньої щелепи полягає також в щадіння психіки хворого і поліпшення можливості прийому їжі в післяопераційний період, так як зовнішній вигляд, тактильні відчуття і прийом їжі не викликають у хворого гострого відчуття каліцтва особи. Зберігається і функція мови. Крім того, протез виконує роль шінірующего апарату, підтримуючи тампони, накладені на післяопераційну рану і сприяють зупинці капілярної кровотечі. В даний час застосовують два методи виготовлення обтурирующем частини резекційну протеза верхньої щелепи: по анатомічної форми щелепи і по формі гранулирующей післяопераційної порожнини.
У 80-х роках минулого століття французький лікар Клод Мартін запропонував конструкцію розбірного резекційну протеза верхньої щелепи з каучуку з повним відтворенням анатомічної форми резецированной кістки. З огляду на те що резекційну протез тривалий час знаходиться в операційній рані, що може привести до нагноєння, Мартін забезпечив свій протез складною системою каналів, щоб можна було промивати всю його поверхню антисептичними розчинами, не виймаючи протеза з операційної порожнини. Конструкція протеза була дуже складною. Крім того, подальше рубцювання рани призводило до зменшення операційної порожнини і протез ставав непридатним.
Д. А. Ентін, дотримуючись принципу збереження анатомічної форми протеза, створив конструкцію апарату на підставі антропометричних вимірів лицьового скелета з урахуванням індивідуальної анатомічної форми протеза, що включає підставу орбіти, щоб уникнути зсуву очного яблука. Цей апарат складається з двох частин: піднебінної пластинки, фіксованої до зубів за допомогою кламерів, і гумового балона. Балон наповнюється повітрям і заповнює раневую порожнину. Пневматичний апарат Ентіна можна легко виймати і вводити в операційну порожнину, випускаючи з балона повітря або ж заповнюючи його повітрям за допомогою нагнітального приладу. Апарат Ентіна не викликає пролежнів.
Інші автори, застосовуючи безпосереднє протезування, не дотримуються вимог до створення суворо анатомічної форми протеза, а конструюють його за орієнтовною поверхні рани порожнини. Для того щоб зменшити вагу протеза, деякі автори рекомендують робити його порожнистим. Слід зазначити, що методика виготовлення таких протезів простіше і вони зручніше для хворих.
Резекційну протез верхньої щелепи ми рекомендуємо виготовляти в три етапи. На першому виготовляють фіксуючу пластинку, на другому-резекційну частина протеза (але в такому вигляді протез є лише тимчасовим), на третьому - обтурують частина протеза, і тимчасовий резекційну протез перетворюється в постійний.
Фіксуючу пластинку резекційну протеза рекомендується забезпечити опорно-утримують кламерами. У випадках, коли на що залишається щелепи або її частини зубної ряд інтактний і зуби в щільному контакті, одні автори (Г. Шредер, І. М. Оксман) вважають за доцільне видалення другого премоляра для збільшення числа кламерів в протезі, інші - накладення перекидного кламмера на перший моляр або накладення коронки з петлею на піднебінну поверхню одного з молярів (3. Я. Шур) для шарнірної фіксації протеза. Рекомендується вдатися до накладення на ці зуби кільця, з'єднаного з фіксуючою частиною протеза (Я. М. Збарж). Опорні зуби для кращої фіксації протеза покриваються коронками з напайками. Якщо хворий буде підданий променевої терапії, то опорні зуби краще не покривати металевими коронками, а фіксувати протез за допомогою двохланкова кламерів.
Після ретельної припасування фіксує пластинки в порожнині рота знімають відбиток верхньої щелепи з фіксуючою пластинкою в роті. Одночасно знімають відбиток нижньої щелепи. Моделі встановлюють в оклюдатор в положенні центральної оклюзії. На моделі верхньої щелепи відзначають кордон резекції відповідно до плану операції, причому один зуб зрізають з моделі в сторону пухлини на рівні шийки. Це необхідно для того, щоб протез не заважав покрити резецированной кістка клаптем слизової оболонки. Решта зуби зрізають на рівні підстави альвеолярного відростка з вестибулярної і піднебінної сторін до середини неба, т. Е. До кордону фіксує пластинки (рис. 330). Поверхня фіксує пластинки роблять шорсткою, як при ремонті пластмасового протеза, а дефект, що заповнюють воском і встановлюють штучні зуби в оклюзії з зубами нижньої щелепи. Штучну ясна резекційну протеза в області жувальних зубів моделюють у вигляді валика, що йде в передньо-задньому напрямку. У післяопераційний період рубці формуються по валику, утворюючи ложе. Згодом базис за допомогою валика на протезі фіксується м'якими тканинами щоки. У такому вигляді резекційну протез як тимчасовий може бути використаний після резекції верхньої щелепи. Надалі, у міру загоєння операційної рани, тампони видаляють і після епітелізації поверхні рани виготовляють обтурують частина протеза.
У деяких випадках в зв'язку з проведенням променевої терапії через тиждень настає різке запалення слизової оболонки порожнини рота, внаслідок чого протез доводиться зняти до затихання запальної реакції. Після загоєння рани протез відповідно коригують. Корекцію протеза закінчують перебазированием. Піднебінну частину протеза спилюють фрезою на товщину 0,5-1 мм, покривають її шаром швидкотвердіючої пластмаси таким чином, щоб по краях дефекту щелепи утворився валик з тіста пластмаси для отримання відбитка країв післяопераційної порожнини. Через 1-2 хвилини протез обережно видаляють з порожнини рота, поміщають його в тазик з холодною водою і після затвердіння пластмаси (через 10-15 хвилин) піддають остаточній обробці і поліровці. Якщо базис протеза після додавання самотвердеющие пластмаси виявився товстим, його обробляють з боку вільної поверхні до отримання рівномірної товщини. У такому вигляді протез є постійним і повністю відновлює функцію мови.
Я. М. Збарж рекомендує наступну методику виготовлення резекційну протеза верхньої щелепи. Відбиток знімають через 3-4 тижні після резекції щелепи. За отриманою моделі з одного шару модельованого воску формують базис протеза за формою утворилася післяопераційної порожнини. Виготовлений протез з кламерами пріпасовивается в порожнині рота. При цьому на вільної поверхні протеза, зверненої в порожнину рота, утворюється поглиблення, відповідне дефекту щелепи. Це поглиблення покривають платівкою воску у вигляді кришки, яку потім замінюють пластмасою. Останню з'єднують з протезом за допомогою самотвердеющие пластмаси.
Ми пропонуємо виправлення обтурирующем частини протеза по наступного варіанта. Після затихання реакції запалення, що виникла внаслідок променевої терапії, і подальшої припасування протеза в порожнині рота спилюють його небную поверхню на товщину 0,5-1 мм, потім на поверхню протеза накладають шар альгинатной або інший відбитковою маси і отримують відбиток поверхні неба і країв операційної порожнини . Операційну порожнину попередньо заповнюють марлевими тампонами, залишаючи оголеними тільки краю її. За отриманим відбитку виливають гіпсову модель. Доцільно накладати ізоляційну олов'яну пластинку на гіпсову модель в області піднебінного шва, щоб уникнути пролежнів. Потім вирізують з протеза майже весь базис, залишаючи тільки його кламмерной частина і сідло з штучними зубами, які знову накладають на модель, і весь базис протеза знову моделюють з платівки моделировочного воску. Далі йдуть гипсовка, формування, полімеризація і обробка за правилами лагодження протеза. Таким чином, виходить досить легкий щелепної протез з невеликою обтурирующем частиною і базисом рівномірної товщини. Гідність даної методики полягає в тому, що базис протеза рівномірно прилягає до всієї поверхні слизової оболонки, не пошкоджуючи її. Він добре відновлює мова, і при необхідності (у зв'язку з подальшим звуженням операційної порожнини) його легко коригувати. Корекція дуже ускладнена, якщо обтурирующая частина протеза, сконструйованого за іншою методикою, порожниста.
Резекція щелепи проводитися зазвичай з приводу новоутворень, дефект утворюється в результаті здійснену операцію в основному протетичними шляхом (протезуванням).
Існує 2 види протезування:
- безпосередньою
- подальше
Протезування при резекції половини н / ч.
техніка виготовлення
1. Для стабілізації опорних зубів при їх нестійкості покривають два суміжних зуба спаяними між собою коронками. Для кращої фіксації протеза опорні зуби можуть бути покриті коронками з напайками.
2. Отримання відбитка з коронками. При променевої терапії коронки з напайками не роблять.
3. Виготовлення моделей.
4. Виготовлення пластинки з кламерами.
5. Виготовлення похилій площині на здоровій стороні. Вона може бути змодельована разом з базисом з вестибулярної сторони, спрямована вгору, при змиканні зубів, що залишився фрагмент НЧ буде фіксуватися за рахунок похилій площині. Вона може бути знімною і фіксує на штифтах і втулках або може бути металева і припаюватися до Кламмера.
6. Припасування фіксує пластинки.
7. Отримання відбитка з платівкою
8. Виготовлення моделей: модель НЧ більшого розміру, Ніж модель ВЧ
9. Визначення центральної оклюзії
10. Загіпсовка в оклюдатор
11. За наміченим хірургом планом, відзначають кордон майбутньої остеотомии. Зі здорової сторони зрізують два зуба межують з пухлиною, на рівні шийок. Решта зуби над пухлиною зрізаю на 2-3мм нижче підстави альвеолярного відростка.
12. Дефект заповнюють воском. Моделюють резекційну частина протеза і ставлять штучні зуби. Штучні зуби на хворому боці повинні мати з антагоністами мінімальний контакт перекриття
13. Базис позаду зубного ряду повинен бути вилучений і потовщений для підтримки м'яких тканин в області кута НЧ
14. Нижній край протеза повинен бути округлим, з мовній боку, робиться увігнутість для мови і під'язикові валики
15. Далі за звичайною технологією. При відсутності зубів на здоровій половині виникають складнощі з фіксацією протеза. Зуби не ставлять, замість них - оклюзійний валик з відбитками зубів - антагоністів. Блок різців знімний (для прийняття їжі), фіксація протеза з підборіддя пращею.
Протезування після резекції половини верхньої щелепи по Оксманом
Протез виготовляють в 3 етапи:
1. Яка Фіксує частина
2. резекційну частина
3. обтурують частина
техніка виготовлення
1. Отримання відбитка зі здоровою половини
2. Коронки з напайками на опорні зуби напайку це відрізок дроту діаметром 1мм, довжина 4-5 мм припаюється до щічної стороні в горизонтальному напрямку паралельно жувальної і ріжучої поверхні опорного зуба
3. Отримання відбитка з коронками
4. Виготовлення фіксує пластинки з кламерами
5. Припасування
6. Отримання відбитка з платівкою верхньої щелепи і зліпок нижньої щелепи
7. Виготовлення моделей
8. Визначення центральної оклюзії
9. Загіпсовка в оклюдатор
10. На моделі верхньої щелепи відзначають кордону резекції відповідно до плану операції
11. Зрізають один зуб зі здоровою половини, на рівні шийки, інші зуби під пухлиною зрізають на рівні підстави альвеолярного відростка з вестибулярної сторони, а з піднебінної до середини неба
12. Дефект заповнюють воском, ставлять штучні зуби; штучну ясна молярів і премолярів моделюють з валиком йде в передньо-задньому напрямку, після операційний період валик утворює ложі в слизовій оболонці щоки яка буде служити пунктом анатомічної резекції
13. Заміняють віск на пластмасу. Після операції протез накладають на післяопераційну рану.
Після загоєння (від 3 до 6 місяців) виготовляють обтурують частина протеза.
14. Для цього з внутрішньої поверхні протеза знімають пластмасу товщиною 0,5-1мм. На поверхню протеза наносять шар самотвердеющие пластмаси і отримують точний відбиток країв післяопераційної порожнини.
Для безпосереднього протезування після резекції верхньої щелепи Клод Мартен ще в 80-х роках минулого століття запропонував досить дотепну конструкцію резекційні протезів. Він виготовляв каучуковий протез з двох частин: горизонтальної і вертикальної. Горизонтальна частина відповідала м'якому, твердого піднебіння і зубній дузі, вертикальна заміняла лицьову частину резецированной щелепи і була розділена на дві частини по вертикальній лінії. По обидва боки цієї лінії знаходилися шарніри, з'єднані дротом, що полегшувало виведення апарату з порожнини рота.
апарат забезпечувався мережею каналів, по яких рана зрошувалася антисептичної рідиною, в результаті чого досягалося видалення секрету і змивання операційної рани.
Д. А. Ентін, Бажаючи усунути недолік безпосереднього протеза-іригатора Клода Мартена, запропонував в 1922 р свою конструкцію протеза. Він виготовляв протез з гуми і, таким чином, отримував протез «м'який, еластичний, але недостатньо пружний, щоб він міг протистояти рубцевим контрактура і, у міру потреби, змінювати свій обсяг, не змінюючи різко своєї форми». Вважаючи необхідною умовою успішного протезування повну відповідність між протезом і анатомічної формою резецированной кістки, Д. А. Ентін на підставі антропометричних вимірів, що визначають «не тільки доступні розміри щелепи, а й типу черепа і особи, що коригують тип щелепи», створював строго індивідуальну анатомічну форму протеза.
Безпосередній пневматичний протез, По Д. А. Ентіним, складався з двох частин: піднебінної пластинки з твердого каучуку і пневматичного гумового балона. Балон наповнювався повітрям і заповнював ранову порожнину. Приблизно через 2 місяці пневматичний протез замінювався наступним, повним протезом з твердого каучуку, який міг бути забезпечений іригаційної системою для зрошення порожнини антисептичними розчинами. Виготовлення цих апаратів занадто багато роботи і тому вони не мали поширення.
В як ортопедичних апаратів, Що застосовуються при резекції нижньої щелепи, одні хірурги застосовували резекційну шини, інші - резекційну протези. Резекційну шини фіксують відламки щелепи в правильному положенні. Однак призначення резекційні апаратів повинно складатися в запобіганні уламків нижньої щелепи не тільки від зсуву, але і від рубців их контрактур, від деформації тканин ротової і підборіддя областей.
У стаціонарі Пермської стоматологічної клініки були нами протезувати хворі, у яких резецированной щелепи з приводу злоякісних новоутворень. На верхній щелепі майже у всіх випадках застосовувалася однакова конструкція протеза. Це пояснюється тим, що резекції здебільшого були типові: резектованого половина верхньої щелепи - від середньої лінії до верхньощелепного бугра. Отже, розташування дефекту було одне й те саме: виготовлений протез завжди мав односторонню опору. Фіксувався протез на здоровій стороні. Базис мав вигляд формує пластинки, яка виступає за межі порожнини, утвореної резекцією щелепи. Виступаюча частина пластинки підтримувала м'які тканини щоки.
Зубов на ділянці протеза, Відповідному резецированной стороні щелепи, не ставили або ставили тільки у фронтальній частині. Фіксація апарату проводилася на зубах за допомогою сідлоподібних кламерів по Ріхельману. Іноді застосовувався штифт, що входить в трубку, припаяну до металевих коронок, надітим на природні зуби. Штифт вваривать у відповідному місці в пластинку.
на нижньої щелепи дефекти після резекції різноманітніші. По розташуванню дефекту хворих можна розділити на три категорії: перша категорія - хворі, у яких була резецировать середня частина нижньої щелепи; друга категорія - хворі, у яких була резецировать половина тіла нижньої щелепи до кута; третя категорія - хворі, у яких була резецировать половина тіла нижньої щелепи і вся прилегла гілку, т. е. резекція супроводжувалася екзартікуляція. Зразком резекційну протеза для хворих першої категорії, т. Е. При наявності двосторонньої опори, можуть бути такі дві конструкції.
перша конструкція: Апарат зміцнюють на двох опорних зубах, покритих коронками, що мають по два виступи з вестибулярної сторони. У проміжку між виступами розташовується кламмер. Нижній виступ служить опорою для апарату, верхній - для його фіксації. Для такої конструкції необхідно, щоб коронки опорних зубів були високі.
інша конструкція: Апарат складається з фіксуючою і діючої частин. Яка фіксує частину в свою чергу складається з двох коронок, що надягають на близькі до дефекту зуби і спаяних штангою. діюча частина є протез, на базисі якого з внутрішньої сторони є відповідна виїмка для штанги.
Для хворих другої категорії (При односторонній опорі) виготовляється базис, який замінює резецированной частина нижньої щелепи. Апарат фіксується на здоровій стороні за допомогою спираються кламмеров. Штучними зубами резекційну апарати зовсім забезпечуються або зуби ставляться таким чином, щоб не було контакту з верхнім зубним рядом. На стороні, що прилягає до здорової частини, апарат забезпечений похилою площиною, що оберігає уламок нижньої щелепи від зсуву.
Для хворих третьої категорії виготовляються резекційну протези такої ж конструкції, що і для хворих другої категорії, але вони іноді при сприятливих умовах забезпечуються ще відростком, який заміняє гілка. Відросток з'єднується з горизонтальною частиною за допомогою кулястого шарніра (3. Я. Шур). І. М. Оксман висловлюється проти рухомий гілки (шарнір) з огляду на її травматичності.
така типова конструкція резекційні апаратів для кожної категорії хворих. Як видно з опису, у всіх випадках слід прагнути до зменшення моментів травми і тиску, які можуть зробити шкідливий вплив на.поврежденние тканини. З цією метою необхідно перед полімеризацією пластмаси покривати модель олов'яної фольгою і вимагати ретельної обробки і полірування апарату. Завдяки цим заходам поверхню протеза виходить дуже гладкою. Крім того, фіксують апарат на зубах здорової сторони з таким розрахунком, щоб на слизову оперованого ділянки передавалося мінімальний тиск.
Для зменшення жувального тиску не ставлять зуби в області резецированного ділянки або, як сказано вище, їх ставлять так, щоб вони мали тільки косметичний значення, але не функціональний. Це не зменшує цінності апарату, так як хворий після резекції щелепи користується в післяопераційному періоді тільки рідкою їжею.
