Оперативне втручання потрібне в
випадках хвороб серцево-судинної
системи досить часто. Це відбувається в
випадках, якщо консервативне лікування
стає неефективним, а хвороба
прогресує, або, коли пацієнт звернувся
за допомогою надто пізно, коли допомогти
йому може тільки серцево-судинна
хірургія.
До хвороб, часто вимагає
втручання серцево-судинної
хірургії, відносяться ішемічна хвороба
серця, інфаркт міокарда і атеросклероз.
Типи операцій на серці
Операція на відкритому серці. Операція на відкритому серці - це будь-який видоперації, під час якої хірург розкриває грудину. Незважаючи на те що
кажуть «операція на відкритому серці», найчастіше розкривають грудину, але не
серце. Але в залежності від типу операції, хірург може розкрити і серце.
Шунтування коронарних артерій, заміна клапана серця, пересадка серця
- все це операції на відкритому серці.
Операції на працюючому серці. Хірурги можуть зробити шунтування
коронарних артерій і на працюючому серці. Цей метод схожий на операцію
на відкритому серці, так як для доступу до серця грудину також розкривають.
Однак серце не зупиняють і не використовують апарат штучного
кровообігу.
Малоінвазивна кардіохірургія. Під час малоінвазивних операцій
між ребрами робляться маленькі надрізи. малоінвазивні операції
потрібні для деяких типів шунтування і операцій «лабіринтового» типу.
Оперативні доступи до серця
Основні вимоги при виборі оперативного доступу - анатомічнадоступність і технічна можливість здійснити через доступ всі етапи
операції.
а) переднебоковая торакотомия -разрез від хрящаIIIребра,
кілька відступивши від окологрудіннойлінії, проводять вниз до нижнього краю IV
ребра і, облямований сосок, продовжують по чет-вёртому межреберью до задньої
пахвовій лінії (при необ
ності розширити доступ в плевральну порожнину або серед-стіні вдаються до
перетину третього або четвертого ре-Берні хрящів).
б, г) Поперечна стернотомія - розріз на рівні четвертихмежреберій.
в) Поздовжня стернотомія - розріз по ходу грудини на 2-3
см вище її рукоятки і триває на 3-4 см нижче мечі-видного відростка.
Бічна торакотомия -полость грудей розкривають по ходуV-VI ребер від
околопозвоночной до среднеключичной лінії.
Заднебоковая торакотомия -разрез від остистих відростків III-IV грудних хребців,
обігнувши кут лопатки знизу, продовжують по ходу VI міжребер'я до передньої
пахвовій лінії (для розширення оперативного доступу вдаються до резекції
шийки двох суміжних ребер)
Мінімально інвазивні доступи до серця
Спроби зменшити хірургічну травму, полегшити страждання пацієнтів,поліпшити косметичні результати операції привели до розвитку тенденції
мініінвазивних в кардіохірургії.
При розгляді різних аспектів мінімально інвазивної хірургії
набутих вад серця виділяють два основних напрямки:
методику з використанням відеоторакоскопічних техніки;
відкриті операції, виконувані з мінімального доступу.
Техніка. Доступ до серця здійснюють шляхом серединної міністернотоміі, коли
проводять шкірний розріз завдовжки 10 см, відступивши 2 см від яремної вирізки. грудину
розсікають по серединній лінії зверху вниз за допомогою електропили до рівня III
або IV ребра, потім косо вправо до рівня четвертого міжребер'я.
До мітральному клапану підходять через поздовжній двухпредсердний доступ з
розтином верхньої стінки лівого передсердя, а до аортальному клапану - шляхом
поперечної аортотоміі. Після розведення грудини Ранорозширювач
резецируют вилочкової залози, поздовжньо розкривають перикард. У рані
відкриваються основу серця і праве передсердя. Після закінчення операції
дренируют порожнину перикарда і середостіння. операцію закінчують
відновленням цілісності грудини. На шкіру накладають косметичні шви.
Інструменти для операції на серці та магістральних судинах:
18 - скарифікатор; 19 - турнікет гнучкий;20 - щипці для загарбання вушка
серця; 21 - розширювач двухпланочний
1 і 2-Ранорозширювачі для грудної
порожнини (1 - великий, 2 - середній); 3 -
стернотом; 4 - ножиці тупокінцевими
вигнуті; 5-7- вальвулотоміі (5 - з
ромбовидними ножами, 6 - з
пелюстковими ножами, 7 - з двома
паралельними ножами); 8 і 9 -
викусувачі (8 - напівциркулярними, 9 -
циркулярний); 10-зажим для вушка серця;
11 -зажім голчастий для ран і аневризм
серця; 12 - затискачі для часткового
бокового притиснення судин (правий і
лівий); 13 - затискач рамковий для аневризм
аорти і серця; 14 і 15 - зажімидіссектори судинні (14-вигнуті, 15
- з прямою ручкою); 16 - голка для пункції
серця; 17 - ножиці судинні (зліва
направо - криві, зігнуті по площині,
вигнуті по ребру, прямі) ;.
Шунтування коронарних артерій
Під час шунтування береться здоровийпосудину з будь-якої частини тіла і з'єднується
з закупореній коронарної артерією.
Пересаджена артерія або вена створює
обхідний шлях навколо закупореній частини
коронарної артерії для крові, збагаченої
киснем, до серцевого м'яза.
Цей метод використовується при ІХС
ангіопластика
Звужені чи закупорені коронарніартерії лікуються за допомогою ангіопластики.
Під час ангіопластики через
кровоносну судину до звуженому або
закупорених ділянці підводять гнучку
тонку трубку з балоном на кінці. потім
балон наповнюють повітрям, щоб прибрати
холестеринову бляшку зі стінки артерії.
Це відновлює кровоток.
Операція "лабіринт"
Операція "лабіринт"Операція "лабіринт"
проводиться при фібриляції
передсердь. Полягає в
руйнуванні провідних шляхів,
відповідальних за виникнення
і підтримку аритмії.
Незважаючи на високу
ефективність, операція
«Лабіринт» була занадто
складна і травматична, що
істотно обмежувало її
застосування в повсякденному
клінічній практиці.
Рішенням проблеми стало
впровадження нових інструментів
і проведення операції
«Лабіринт» за допомогою
радіочастотних електродів.
трансплантація серця
У критичних випадках, коли серцене може виконувати свою функцію і
не піддається ніякому лікуванню
вдаються до пересадки серця.
Завдяки такій операції, лікарі
продовжують життя хворого на термін
близько 5 років. В даний час
ведуться дослідження для продовження
життя людей, які перенесли
трансплантацію серця.
Порядок проведення операції з пересадки серця
Трансплантація серця триває близько 3-5 годині передбачає 8 етапів.
зміст:
Етап 1. Передопераційна підготовка
Етап 2. Хірургічний доступ
Етап 3. Включення штучного
кровообігу
Етап 4. Витяг серця
Етап 5. Власне трансплантація донорського
серця
Етап 6. З'єднання великих судин
Етап 7. Пошарове ушивання рани
Етап 8. Післяопераційне ведення
Оперативні доступи до серця:
1. лівостороння торакотомія в 3-4-5-6 межреберьях за показаннями
2. поздовжня стернотомія
3. поперечна стернотомія
4. поздовжньо-поперечна стернотомія
Розпил грудини необхідно проводити строго по серединній лінії. При ушивання рани після стернотомии обов'язково міцне скріплення кісткових країв грудини, ушивання власної фасції з окістям, підшкірної клітковини з поверхневою фасцією, а потім часті шви на шкіру.
Проникаючі поранення серця викликають такі небезпечні для життя стану, як тампонада і кровотеча. тампонадарозвивається досить швидко, оскільки в нормі порожнину перикарда вміщує лише близько 100-250 мл крові. Невеликі колоті рани серця викликають тампонаду, оскільки розрив перикарда невеликий і кров накопичується в порожнині перикарда, що не виливаючи назовні. Великі поранення небезпечні значними крововиливами в результаті витікання крові в порожнину. Правий шлуночок, який розташований найбільше наперед, пошкоджується найчастіше. Ключові принципи терапії такої патології це швидка трансфузійна терапія, інтубація і негайна доставка хворого в операційну. Торакотомія в невідкладної операційної в деяких установах виконується в лівій переднелатеральной позиції. Криволінійний розріз проводиться на рівні правого соска паралельно міжреберному простору, вхід в грудну клітку - в четвертому і п'ятому міжребер'ї з профілактикою кровоточивості з товщі m. pectoralis major, яка прикріплюється якраз з III по V ребро. Після розтину порожнини плеври потрібно швидко ножицями або пальцями продовжити поділ ребер, дійшовши спереду майже до грудини. Якщо розріз недостатньо великий, то доступ до місця травми буде серйозно ускладнений. Раневая інфекція після проведення торакотомії в нестерильних умовах дивно мала, менше 5%.
В операційній найчастіше використовують стернотомію. Непосредственое накладення швів на тканину серця може бути виконано без підключення апарату штучного кровообігу.
Ключем до терапії тампонади серця служить зважена і швидка діагностика. Тріада Бека (Beck) (артеріальна гіпотонія, підвищена венозний тиск і «спокійне» серце) допомагає діагностиці. При появі робочого діагнозу показана пункція перикарда, витяг при пункції всього 10-15 мл крові може привести до істотного поліпшення стану хворого. Підвищення внутрікардіального тиску до 15-17 мм рт. ст. може припинити діяльність серця, хоча всі інші заходи по відновленню життєдіяльності організму будуть в даному випадку виконані.
Тупа травма серця найчастіше виникає в результаті автотравмах, наслідки такої травми в багатьох випадках фатальні. Тупа травма грудної клітини може привести до струсу серця (підвищення активності специфічних для міокарда ферментів, але по ЕхбКГ немає патології, связаййой зі струсом стінки) або контузії серця (тобто зміни, характерні для струсу стінки). Пацієнти з контузією вимагають тавдте ж спостереження, як пацієнти з субендокардіальним інфарктом.
Оперативні доступи до серця. Особливості операції ушивання ран серця, перикарда.
Оперативні доступи до серця
1. внеплевральном доступ - проводиться поздовжнім розтином грудини на всьому протязі і Т-подібним її розрізом (при слипчивого і випітним перикардитах, операціях на «сухому» серце з розкриттям його порожнини).
2. Чреззплевральний доступ - здійснюється переднебоковая розрізом по другому, третьому або четвертому межреберью зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів або поперечним розтином грудини з розкриттям правого і лівого плевральних мішків (великі доступи до усіх відділів серця і великих судинах).
поранення серця. Ушивання рани проводиться вузловими (лінійна рана) або П-образними (рвана рана) шовковими швами, минаючи ендокард і коронарні судини. Краї перикарда з'єднуються рідкісними швами, плевральна порожнина дренується.
5. Крім перерахованих випадків, операції на органах середостіння виконуються:
Для зупинки кровотечі, спричиненої травмою або з метою корекції судинних дефектів (стеноз, аневризма);
При пухлини, травми або вроджених вадах розвитку стравоходу;
З приводу вроджених і набутих вад серця, а також при гострій і хронічній коронарній недостатності.
67. Хірургічна анатомія переднього середостіння. Оперативний Доступ при медіастиніті. \\
переднє середостіння.
Топографія переднього середостіння. Межі переднього середостіння. Органи переднього середостіння. Передньою стінкою переднього середостіння є грудина, покрита внутригрудной фасцією, задньої - передня стінка перикарда. З боків воно обмежене сагиттально відрогами внутригрудной фасції і передніми перехідними складками плеври. На цій ділянці перехідні складки плеври лежать дуже близько один до одного, нерідко з'єднуючись зв'язкою.
Переднє середостіння, що тягнеться зверху від горизонтальної площини на рівні біфуркації трахеї, а знизу до діафрагми, називають також позадигрудинного (ретростернального) кліть-чаточним простором.
Вмістом простору є клітковина, внутрішні грудні судини і передні лімфатичні вузли середостіння. А.et v. thoracicae intemae до рівня II ребрових хрящів розташовуються між плеврою і внутригрудной фасцією, нижче прободают останню і лежать кпереди від неї, а нижче III ребра лежать по боках від грудини (до 2 см від країв) між внутрішніми міжреберних м'язів і поперечної м'язом грудей.
На цьому ж рівні передні перехідні складки плеври починають розходитися в сторони (більше зліва), утворюючи нижній Межплевральное трикутник.
На нижній (діафрагмальної) стінці переднього середостіння можна побачити два грудино-реберних трикутника між pars stemalis і pars costalis діафрагми, де прилягають один до одного внутрігрудного і внутрибрюшная фасції.
Від фіброзного перикарда до внутригрудной фасції в сагітальній напрямку проходять верхні і нижні грудино-перикардіальні зв'язки, ligamenta sternopericardiaca.
У клітковині переднього середостіння розташовані предперікардіальние лімфатичні вузли. Вони пов'язані через міжребер'я з лімфатичних судинах молочної залози, в результаті чого досить часто вражаються метастазами при раку молочної залози.
Медіастиніту. Формуються, як правило, в результаті поширення інфекції з клітинних просторів шиї або при перфорації стравоходу.
Розтин і дренування гнійників верхнього середостіння здійснюється через дугоподібний розріз шкіри на шиї над рукояткою грудини (надгрудинной медіастинотомія) шляхом створення каналу за грудиною. Розріз може проводиться уздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза з подальшим розкриттям піхви судинно-нервового пучка або навколостравоходну клетчаточного простору.
Дренування переднього середостіння здійснюється через розріз по середній лінії передньо стінки живота. Розтин гнійника здійснюється після розтину діафрагми, без порушення цілісності очеревини.
Хірургічна анатомія заднього середостіння. Оперативні доступи при медіастиніті.
Заднє середостіння.
Топографія заднього середостіння.
Межі заднього середостіння. Заднє середостіння обмежене ззаду тілами грудних хребців і початковими відділами межреберий із покриває їх пред-хребетної фасцією,
з боків - медіастінальну відрогами внутригрудной фасції і медіастинальної плеврою.
Передньою стінкою заднього середостіння є вгорі бронхоперікардіальная мембрана,
а нижче - задня поверхня перикарда.
У задньому середостінні найближче до хребців розташовуються міжреберні артерії, трохи наперед від них - міжреберні вени, праворуч впадають в v. azygos, а зліва - в v. hemiazygos. Латеральні і наперед від вен розташовуються правий і лівий симпатичні стовбури та відходять від них nn. splanchnici (major і minor). Всі ці утворення прикриті фасцією і парієтальної плеврою. Наперед від них лежать грудну протоку, спадна аорта і стравохід з блукаючими нервами. Ці утворення оточені клітковиною заднього середостіння і прилягають до його передній стінці. Низхідна аорта його тісний зв'язок з лівої середостіння плеврою, а стравохід - з правого середостіння плеврою.
медіастиніту. Формуються, як правило, в результаті поширення інфекції з клітинних просторів шиї або при перфорації стравоходу ..
Розтин гнійників заднього середостіння здійснюється з боку черевної порожнини (трансабдомінальні медіастинотомія) або після виконання бічній торокотоміі в VIIлевом міжребер'ї (трансплеврального медіастинотомія).
нижня трансабдомінальні медіастинотомія по Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастиніту (Черевну порожнину розкривають верхньо серединним розрізом. Розсікають трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і вправо, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Черевну порожнину обмежують марлевими серветками. Проводять сагітальній розріз діафрагми від стравохідного отвору. Пальцем розшаровують клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника. Після видалення гною і виведення дренажу ретельно вшивають розріз діафрагми навколо нього для створення повного герметизму і умов для подальшого видалення патологічного ексудату з середостіння. поддиафрагмального простір також дренується.
торакотомной чрезплевральний доступ по В. Д. Добросмислову - при поєднанні гнійного медіастиніту і гнійного плевриту, поширених медіастиніту, при задніх локалізаціях гнійного процесу в середостінні. Положення пацієнта на боці з валиком під лопатками. Проводять бічну торакотомія в 5-6 міжребер'ї. Легке відсувають вперед. В ході навіть ранньої торакотомії в плевральній порожнині зазвичай виявляють каламутний геморагічний, а пізніше і гнійнийексудат з неприємним запахом. Медіастинальної плевра набрякла, в області поранення покрита фібрином. Передбачуване місце поранення стравоходу ізолюють серветками і широко розсікають медіастинальної плевру. При наявності ранового дефекту в стравоході, він герметично вшиваються вузловими синтетичними швами на атравматичного голці з прикриттям лінії швів клаптем медіастинальної плеври. Плевральну порожнину ретельно промивають антисептичним розчином і дренують окремої двухпросветной трубкою у восьмому межреберье по среднеподмишечной инии. Другий дренаж розташовують в середостінні вздовж стравоходу і виводять його через окремий розріз на передню грудну стінку підлогу скату діафрагми. Торакотомной рану вшивають.
Для виконання операцій на серці існує два основних оперативних доступу: поза-плевральний і чресплевральним.
внеплевральном ДОСТУП
Внеплевральном доступом проникають в середостіння через Межплевральное поле (Area interpleurica).Цей доступ використовують переважно при слипчивого і випітним перикардитах, а також при операціях на «сухому» серце з розкриттям його порожнини.
Техніка.Позаплевральний доступ до серця і великим кровоносних судинах забезпечують поздовжнім розтином грудини на всьому протязі по Мільтонуі Т-подібним розрізом по Лефора(Мал. 10-48).
Мал. 10-47. Лобектомія (видалення верхньої частки лівої легені),а - перев'язані і пересічені верхнедолевая вена, а також частина верхнедолевих артерій, видно місце ділення бронха верхньої частки, б - верхня частка видалена, кукса верхнедолевого бронха зашита. (З: Купріянов П.А., Григор'єв М.С., Колесов А.П.Операції на органах грудей. - П., 1960.)
774 ♦ топографічна анатомія І Оперативна хірургія ♦ Глава 10
Мал. 10-48. Доступи до серця,а - доступ Мільтона,б - доступ Лефора.(З: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.І, Вели-Заде Б.К.Оперативна хірургія (атлас). - М., 1977.)
чресплевральним ДОСТУП
Чресплевральним доступом до органів середостіння розкривають одну або обидві плевральні порожнини, використовуючи передньо розріз по другому, третьому або четвертому межреберью зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів. Чресплевральним розрізи створюють більші доступи до усіх відділів серця і великих судин.
Техніка. Розріз проводять від грудини до передньої пахвовій лінії. Іноді застосовують чресплевральним доступ з поперечним розтином грудини і розкриттям правого і лівого плевральних мішків (наприклад, при операціях з приводу великого слипчивого перикардиту).
МІНІМАЛЬНО інвазивних доступом ДО СЕРЦЯ
Спроби зменшити хірургічну травму, полегшити страждання пацієнтів, поліпшити косметичні результати операції привели до розвитку тенденції міні-інвазивності в кардіохірургії.
При розгляді різних аспектів мінімально інвазивної хірургії набутих вад серця виділяють два основних напрямки:
Методику з використанням відеоторакоско-
пической техніки;
Відкриті операції, що виконуються з міні
мального доступу.
Техніка. Доступ до серця здійснюють шляхом серединної міні-стернотомии, коли проводять шкірний розріз завдовжки 10 см, відступивши 2 см від яремної вирізки. грудину розсікають
по серединній лінії зверху вниз за допомогою електропили до рівня III або IV ребра, потім косо вправо до рівня четвертого міжребер'я.
До мітральному клапану підходять через поздовжній двухпредсердний доступ з розтином верхньої стінки лівого передсердя, а до аортальному клапану - шляхом поперечної аортотоміі. Після розведення грудини рано-розширником резецируют вилочкової залози, поздовжньо розкривають перикард. У рані відкриваються основу серця і праве передсердя. Після закінчення операції дренують порожнину перикарда і середостіння. Операцію закінчують відновленням цілісності грудини. На шкіру накладають косметичні шви.
Питання про хірургічних доступи найбільш спірні при вивченні проблем мінімально інвазивної хірургії набутих вад серця.
метод Доті
Д. Дотив 1998 р запропонував техніку, що дозволяє виконувати операції через малий розріз для лікування більшої частини придбаних захворювань серця.
Техніка (рис. 10-49, а). Вертикальний розріз завдовжки 10 см проводять по серединній лінії над грудиною починаючи від третього межреберья у напрямку донизу. Грудину розсікають перпендикулярно в третьому межре-Берьє і потім вертикально по серединній лінії від цієї точки вниз через мечоподібний відросток. Верхня половина грудини залишається інтактною. За допомогою спеціального ретрак-тора цю частину піднімають на 2,5 см, що значно покращує огляд. Канюляцію і перетискання аорти можна проводити як через операційне поле, так і через окремі розрізи, що значно покращує візуалізацію. Розріз може бути легко перекладений на повну стернотомію, в той час як при Парамедіанна-ном, поперечному грудини і міжреберному розрізах це важко.
метод Касегава
Інший варіант доступу до мітральному і аортальному клапанах - доступ, запропонований X. Касегаваі названий їм «метод відкритих дверей» (рис. 10-49, б).
Поперечна стернотомія зроблена в другому міжребер'ї розрізом від правої межі до
 |
Мал. 10-49. Мінімально інвазивні доступи до серця.
а- Доти, б - Касегава.
перикарда під кутом 45 ° до поверхні тіла на глибину 1-1,5 см. Потім голку нахиляють донизу, маючи в своєму розпорядженні майже паралельно грудині, і просувають в передньонижні відділ перикардіальної порожнини; відчуття пульсації свідчить про близькість кінчика голки до серця. Шприцом витягають ексудат з перикардіальної порожнини.
Торкатися, доторкатися, торкатися, відчувати, мацати, брати. Див. Турбувати, порушувати, хвилювати, задирати, стосуватися, ображати, бентежити, турбувати, тішити .. пальцем не чіпати ... Словник російських синонімів і схожих за змістом висловів. під. ... ... Словник синонімів
доходити до серця - брати за душу, приводити в хвилювання, знаходити шлях до серця, хапати за душу, входити в душу, знаходити доступ до серця, тішити, входити в серце, хапати за серце, хвилювати, брати за серце, забирати за живе, зачіпати, зачіпати за живе, ... ... Словник синонімів
тішити - Розжалобити, зворушити, чіпати, розворушити. Та як каже! за душу так і забирає. Тург. Орач чи пісню вдалині заспіває, довга пісня за серце бере. Некр. .. Ср ... Словник синонімів
викликати розташування - ▲ привертати до себе прихильність до кому л. розташовувати. викликати розташування. який володіє (# зовнішність). привернути. виробляти приємне враження. користуватися успіхом. | авантажний. імпозантний. представницький. знаходити доступ ... ... Ідеографічний словник російської мови
Пушкін, Олександр Сергійович - - народився 26 травня 1799 року в Москві, на Німецькій вулиці в будинку Скворцова; помер 29 січня 1837 року в Петербурзі. З боку батька Пушкін належав до старовинного дворянського роду, що відбувалося, за переказом родоводів, від вихідця "з ... ...
Олександр II (частина 2, XIII-XIX) - XIII. Справи внутрішні (1866-1871). 4 го квітня 1866 року, о четвертій годині дня, Імператор Олександр, після звичайної прогулянки в Літньому саду, сідав в коляску, коли невідомий чоловік вистрілив в нього з пістолета. В цю хвилину, що стояв в ... ... Велика біографічна енциклопедія
Олександр II (частина 2, I-VII) - ЧАСТИНА ДРУГА. Імператор Олександр II (1855-1881). I. Війна (1855). Найвищий маніфест сповістив Росії про кончину імператора Миколи і про воцаріння його наступника. У цьому першому акті свого царювання молодий Государ приймав перед лицем ... ... Велика біографічна енциклопедія
Battlefield 3 - Російська обкладинка розширеного видання гри Розробник ... Вікіпедія
Myst III: Exile - Myst 3: Exile Розробник Presto Studios Видавець Ubisoft локалізується ... Вікіпедія
Батюшков, Костянтин Миколайович - рід. в Вологді 18 го травня 1787 р розум. там же 7 го липня 1855 р .; походив з давнього дворянського роду. Батько його, Микола Львович († 1817), ще в юнацькі роки залучений до слідства у справі свого дядька, Іллі Андрійовича, який в 1770 р ... ... Велика біографічна енциклопедія
Кочубей, князь Віктор Павлович - державний канцлер внутрішніх справ, рід. 11 листопада 1768 року, розум. в Москві, в ніч з 2 на 3 червня 1834 року. Він був сином Павла Васильовича Кочубея і правнуком знаменитого Василя Леонтійовича Кочубея; мати його, Уляна Андріївна, була рідною ... ... Велика біографічна енциклопедія
