Обстеження хворого починається зі збору скарг і анамнезу. ретельний збір скарг та анамнезу при індивідуальному співбесіді залежить від підготовленості лікаря та його вміння спілкуватися з хворим. Розпитування хворого ведеться за певною схемою. З'ясовують зміни загального стану хворого (схуднення, лихоманка, слабкість, набряки, головний біль і ін.), Стан дихальної, серцево-судинної, нервової систем, шлунково-кишкового тракту. Особлива увага приділяється «сигналів тривоги», до яких відносяться кровохаркання, жовтяниця, збільшення лімфатичних вузлів, мікро- і макрогематурія, домішки крові в калі і ін. При появі «сигналів тривоги» потрібно провести поглиблене обстеження з метою виключення діагнозу онкологічного захворювання. Необхідно пам'ятати, що на ранніх стадіях розвитку злоякісної пухлини хворий може і не пред'являти певних скарг, за винятком осіб, які мають передпухлинні захворювання. У таких випадках підозра на малигнизацию повинно виникнути при зміні характеру відчуттів, які хворий відзначав до цього, можливо, вже на продовженні декількох років. Важливо при зборі анамнезу не обмежуватися з'ясуванням симптомів захворювання якого-небудь одного органу. Необхідно акцентувати увагу на що мали раніше лікувальних і оперативних посібниках, що може надати допомогу при діагностиці даного захворювання як рецидиву або метастазу видаленої пухлини.
Огляд і пальпація хворого поряд зі збором анамнезу є важливою складовою частиною постановки діагнозу злоякісної пухлини. Головним правилом для лікарів повинен стати повний зовнішній онкоосмотр хворого, в який входить огляд і пальпація шкіри, видимих \u200b\u200bслизових, всіх периферичних лімфовузлів (потиличних, шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових, кубітальних, пахових і підколінних), щитовидної, молочних залоз , а також шийки матки, у чоловіків - яєчок, прямої кишки. Подібна тактика пояснюється наступними моментами. По-перше, локальне ураження може з'явитися вторинними ознаками (віддаленими метастазами) пухлини, що локалізується зовсім в іншому місці. Наприклад, надключичні лімфатичні вузли зліва можуть дивуватися при раку шлунково-кишкового тракту, раку лівої легені, лімфогранулематозі, лімфомах і т.д. По-друге, можливо синхронне виникнення множинних пухлин однієї (базаліоми, меланоми шкіри) або різних локалізацій. По-третє, при повному огляді хворого потрібно виявити виражену супутню патологію, що може вплинути на обсяг додаткового обстеження і характер лікування. Після завершення фізикального обстеження лікар повинен вирішити, які додаткові методи діагностики показані в даному випадку.
Основні принципи інструментального обстеження онкологічного хворого зумовлені особливостями поширення пухлинного процесу в організмі:
¨ визначення поширення пухлинного процесу в межах ураженого органу: уточнюється величина пухлини, локалізація її щодо анатомічних структур органа, анатомічна форма зростання, ступінь інвазії в стінку полого органу, проростання сусідніх органів і тканин;
¨ дослідження зон регіонарного лімфовідтоку для виявлення можливого метастатичного ураження лімфовузлів;
¨ виявлення ймовірних віддалених органних метастазів з урахуванням пріоритетності їх виникнення при пухлинах різних локалізацій.
З цією метою використовуються сучасні методи візуалізації внутрішніх органів з арсеналу променевої та ендоскопічної діагностики.
Променева діагностика.
До основних видів цього дослідження відносяться:
· Рентгенодіагностика:
Базова рентгенодіагностика,
Комп'ютерна томографія (КТ),
Магнітно-резонансна томографія (МРТ).
· Обгрунтування диференційованих;
· ультразвукова діагностика.
Базова рентгенодіагностика складається з рентгеноскопії (рентгенотелевізійного просвічування на апаратах, оснащених підсилювачами рентгенівського зображення - УРИ), флюорографії, рентгенографії і лінійної томографії та ін.
Рентгенотелевізійного просвічування в основному застосовується при контрастних дослідженнях шлунково-кишкового тракту і дихальної системи. При цьому крім візуальних даних рентгенолог може отримати рентгенограми, звані прицільними або оглядовими в залежності від широти охоплення досліджуваного об'єкта. Також під рентгенотелевізійного контролем можна виконати пункційну біопсію і рентгеноендоскопіческіе процедури.
Рентгенологічне дослідження верхніх відділів травного тракту - основний метод діагностики пухлинних утворень глотки, стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, які обстежуються одночасно. Спочатку перша порція бариевой суміші, яка приймається хворим, дає туге наповнення стравоходу і зображення внутрішнього рельєфу шлунка. Потім після прийому до двох склянок барієвої суспензії досягається туге заповнення шлунка. Використання газообразующей суміші або при фізіологічному ковтанні повітря виходить подвійне контрастування, що дозволяє досліджувати рельєф слизової шлунка. Дослідження рельєфу слизової вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки досягається дозованим компресією спеціальним пристосуванням (тубусом) на рентген-апараті.
іригоскопія- ретроградна контрастна клізма - використовується для дослідження прямої і товстої кишок. Під контролем рентгеноскопії за допомогою апарату Боброва вводять в просвіт прямої кишки до 4,5 л контрастної маси для отримання тугого заповнення товстої кишки. Після спорожнення кишечника на рентгенограмах видно рельєф слизової оболонки. Для подвійного контрастування товста кишка заповнюється повітрям, при цьому виходить картина внутрішнього рельєфу і всіх анатомічних особливостей. Іригоскопія виконується після пальцевого дослідження прямої кишки і ректороманоскопії, виконаних попередньо проктологом, так як ці відділи товстої кишки погано видно при ирригоскопии. При контрастної рентгеноскопії порожнистих органів шлунково-кишкового тракту виявляються такі симптоми пухлинного ураження:
¨ дефект наповнення, характерний для пухлин, екзофітнорастущіх всередину просвіту органу;
¨ стійке (органічне) звуження просвіту порожнього органа з його деформацією, що характерно для инфильтративной форми раку з циркулярним поразкою;
¨ ригідність стінки на обмеженій ділянці (визначається при тугому заповненні і при подвійного контрастування) характерна для інфільтративного раку, що росте в стінці органу і назовні від нього.
За непрямими рентгенологічним ознаками при виявленні здавлення ззовні можна припустити наявність пухлини в суміжних органах.
рентгенологічне дослідження (Поряд з діагностичною флюорографией) широко використовується в діагностиці легеневої патології і кістково-суглобової системи .
При вивченні легеневої патології відслідковуються такі зміни як поодинокі або множинні осередки і фокуси ураження, вентиляційні розлади (гіповентиляція, клапанна емфізема, ателектаз), патологічні зміни кореня легкого (розширення його з втратою структури), розширення тіні середостіння (при ураженні медіастинальної лімфовузлів або при пухлинах середостіння), наявність рідини в плевральній порожнині або ущільнень на паракостальний або междолевой плеврі (при специфічному метастатическом плевриті або мезотеліома плеври).
При вивченні кістково-суглобової патології можливо виявлення таких ознак злоякісного ураження як потовщення кістки з її деформацією, деструкція губчастого або компактного речовини, остеопластіческіе вогнища.
Надалі для уточнення діагнозу потрібно лінійна або комп'ютерна томографія.
Лінійна томографія (ЛТ) - метод вивчення зрізів внутрішніх органів при дослідженні легенів, середостіння і кістково-суглобової системи.
Лінійна томографія дозволяє при периферичному раку легкого або пухлини плеври отримати чітке зображення патологічного вогнища, оцінити його контури, структуру і ставлення до навколишніх тканин.
При центральному раку легені ЛТ дозволяє отримати зображення пухлини в корені легені, пайової або сегментарного бронха з оцінкою ступеня його прохідності.
При діагностиці кореневої або медіастинальної лимфаденопатии виявити уражені лімфовузли, так як при ЛТ на відміну від комп'ютерної томографії нормальні лімфовузли не помітні.
І, нарешті, в діагностиці пухлин гортані ЛТ дозволяє виявити додаткові тканини і деформацію просвіту органу.
спеціальні види рентгенографіїтакі як холецистографія, мамографія і її різновиди (цисто- і дуктографія), рентгенографія в умовах штучного пневмотораксу, пневмоперитонеума, паріетографіі, фістулографія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография, а також ангіографія, лімфографія, екскреторна урографія і інші виробляються виключно в спеціалізованих установах.
Комп'ютерна томографія (КТ), або рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ)- рентгенівський метод дослідження, заснований на комп'ютерній обробці даних про ступінь поглинання рентгенівського випромінювання в різних точках досліджуваного об'єкта. Основне призначення КТ - діагностика онкологічних захворювань, що супроводжуються об'ємними утвореннями.
Одержувані зображення по своїй анатомічній суті практично аналогічні Пироговського анатомічним зрізах людського тіла.
При КТ головного мозку, орбіти, кісток основи та склепіння черепа первинні і метастатичні пухлини виявляються, починаючи з 7-8 мм. Однак достовірною ознакою злоякісності є тільки руйнування кісткових стінок орбіти і поширення пухлини на навколишні анатомічні структури, при відсутності цих ознак визначити ступінь злоякісності не представляється можливим.
При КТ лицьового черепа, придаткових пазух носа, порожнини носа, носоглотки легко візуалізуються додаткові новоутворення в м'яких тканинах особи і придаткових пазухах.
КТ шиї дозволяє добре діагностувати пухлини та кісти шиї, ураження лімфатичних вузлів. При дослідженні щитовидної залози виникають труднощі від нашарування кісток верхнього плечового пояса. Однак великі пухлинні вузли видно без спотворень, при цьому добре простежуються взаємини пухлини з навколишніми тканинами і анатомічними зонами, в тому числі з верхнім средостением.
При пухлинах гортаноглотки і гортані КТ використовується в основному для визначення екзоорганного поширення пухлини.
Дані КТ органів грудної клітини (середостіння, легені, плевра) практично ідентичні таким при базовій рентгенодиагностике. Однак при КТ можна отримати більш точні відомості про проростання пухлини в навколишні структури.
КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору не має значних переваг перед базовими рентгенологічними методами діагностики.
При дослідженні кістково-суглобової системи ефективність КТ перевершує за своїми можливостями базову рентгенодіагностику і є ефективним методом оцінки стану великих плоских і довгих трубчастих кісток. В діагностиці первинних кісткових пухлин КТ дає можливість отримати зображення внутрикостного і внекостного мягкоткание компонента пухлини. При пухлинах м'яких тканин головною перевагою КТ є можливість визначення їх взаємовідносин з кістками і суглобами і з іншими анатомічними структурами.
основою магнітно-резонансної томографії (МРТ) Є реєстрація радіохвиль, випромінюваних намагніченими атомами водню після впливу на них зовнішнього радиоволнового сигналу і комп'ютерна обробка даних. За допомогою МРТ можна отримати зображення органів і тканин, що містять будь-яку кількість води (збудження атомів водню). Освіти, що не містять води або вуглецю, на МРТ не відображаються. Точність, чутливість МРТ перевищує такі показники КТ в різних областях на 2-40%. У КТ і МРТ майже рівні можливості в діагностиці патології речовини головного мозку, трахеобронхіального дерева і паренхіми легенів, паренхіматозних органів черевної порожнини і заочеревинного простору, великих плоских кісток, лімфатичних вузлів будь-яких груп. Однак при вивченні стовбурової частини головного мозку і всього спинного мозку, серця і судинних структур, кінцівок (особливо суглобів), органів малого таза перевага належить МРТ. В онкологічній практиці МРТ необхідна для диференціальної діагностики первинних і вторинних пухлин центральної нервової системи (ствол, спинний мозок), серця і перикарда, хребта.
радіонуклідна діагностика (РНД) - група методів, заснована на реєстрації зображень від об'єктів, що випромінюють гамма-промені. З цією метою в людський організм вводяться радиофармацевтические препарати (РФП), що містять в своєму складі радіонуклєїди. Просторовий розподіл РФП у внутрішніх органах визначається за допомогою сканнірующіх пристроїв і сцинтиляційних гамма-камер. За допомогою ізотопних методів можна отримати анатомо-топографічне зображення органів, оцінювати дані про їхнє становище і розмірах, а також про характер розподілу в них радіоактивних фармакологічних препаратів. Позитивна сцинтиграфія заснована на інтенсивному поглинанні препарату тканиною пухлини. Наявність підвищеного накопичення РНД в якій-небудь ділянці досліджуваного органу вказує на наявність патологічного вогнища. Цей метод застосовується для виявлення первинних і метастатичних пухлин легенів, головного мозку, кісток і деяких інших органів. При негативній сцинтиграфії виявляються дефекти поглинання ізотопу, що також вказує на об'ємний патологічний процес в органі. На цьому принципі заснована діагностика первинних і метастатичних пухлин паренхіматозних органів: печінки, нирок, щитовидної і підшлункової залоз.
Емісійні комп'ютерні томографи оснащені системою обертання вбудованої гамма-камери, що дозволяє реконструювати секційне зображення (однофотонная емісійна комп'ютерна томографія - ОФЕКТ). Крім функціональних досліджень різних органів можна отримати інформацію про структурні порушення. Так, широко застосовується сцинтиграфія скелета, що дозволяє виявити клінічно приховані метастази в кістково-суглобової системи.
Позитронні емісійні томографи (ПЕТ) засновані на використанні випускаються радіонуклідами позитронів. Для виробництва радіонуклідів на ПЕТ використовуються циклотрони. Цей вид томографії дозволяє вивчати приховані метаболічні процеси.
Ультразвукова діагностика(УЗД, сонотомографія) Займає значне місце в променевої діагностики. Фізичною основою цього методу є отримання комп'ютерної картини від відбитого органами і тканинами ультразвукового сигналу. Використовувані ультразвукові методи діляться на скрінігових, базові та спеціалізовані. Скринінгові процедури виділяють патологічні ділянки на тлі нормальної картини (упізнання свій-чужий). Базові дослідження обмежуються вивченням органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу, щитовидної та молочної залоз, поверхневих лімфатичних вузлів. Спеціалізовані дослідження виконуються із застосуванням внутрішньопорожнинних датчиків (ректального, вагінального, стравохідного), кардіосудинної датчиків, з пункційної біопсією. Сучасні апарати, оснащені функцією соно-КТ, здатні побудувати поперечний зріз з отриманням картини, подібної комп'ютерної томограми. УЗД з успіхом застосовується при первинних і вторинних пухлинах і супутньої патології печінки, підшлункової залози, селезінки, нирок, простати, матки, позаорганних пухлинах черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу.
Май 19 2019
Загальне дослідження починають після реєстрації і збору анамнезу. Воно включає визначення габітусу, шкіри, лімфатичних вузлів, слизових оболонок і вимір температури тіла.
Визначення габітусу. Під габітусом розуміють зовнішній вигляд тварини в момент дослідження: положення тіла в просторі, вгодованість, статура, конституція і темперамент.
Положенням тіла у здорових тварин може бути природно стоячим або природно лежачим, при деяких захворюваннях воно буває вимушено лежачим або стоячим. Вимушене положення характеризується тим, що тварини не можуть швидко змінити його відповідно до сменяющейся обстановкою. Так, вимушене лежаче положення відзначається при деяких гарячкових захворюваннях, коли собаки і кішки лежать, забившись у куток, і не піднімаються або піднімаються при окрик.
Під статурою розуміють ступінь розвитку мускулатури і кістяка. При оцінці його враховують вік і породу тварини. Розрізняють слабке, середнє і сильне статура.
При сильному статурі у тварин грудна клітка широка і глибока, ноги міцні, сильні, ребра круті з широкими міжреберними проміжками.
При середньому статурі добре окреслені м'язи плеча, стегна, кінцівок, кістяк міцний.
Слабка статура характеризується поганим розвитком мускулатури, тонкої і довгою шиєю, вузькою грудною кліткою, довгими тонкими кінцівками.
Вгодованість собак і кішок визначають шляхом огляду і пальпації. У короткошерстих тварин вгодованість визначають оглядом зовнішніх форм тіла, а в довгошерстих - пальпацией. Розрізняють хорошу, задовільну і незадовільну вгодованість. При гарній вгодованості тварини мають округлі контури тіла, при незадовільній - незграбні, при задовільній - м'язи розвинені помірно, відкладення підшкірного жиру прощупується біля основи хвоста, в колінної складки.
Конституція тваринного- це сукупність анатомо-морфологічних особливостей організму, що мають в своїй основі спадкові та набуті властивості, що визначає як функціональні, так і реактивні його можливості під впливом факторів зовнішнього середовища. Розрізняють чотири типи конституції: грубу, ніжну, щільну і рихлу. В основі визначення типів лежить розвиток кістяка, м'язів, шкіри і підшкірної сполучної тканини.
При оцінці темпераменту звертають увагу на швидкість і ступінь реакції тварини на зовнішні роздратування, спостерігають за поведінкою собак, виразом очей, рухами, вухами і хвостом. Залежно від зазначених факторів розрізняють тварин з живим і флегматичним темпераментом. Собаки і кішки з живим темпераментом активно реагують на зовнішні подразнення грою вухами, хвостом, зміною виразу погляду, положення голови. Рухи у них швидкі, енергійні. Але з такими тваринами слід дотримуватися певних запобіжних заходів, так як вони можуть проявляти агресивність. Собаки і кішки з флегматичним темпераментом малорухливі і ліниві.
Дослідження шкіри собак і кішок
Шкіру досліджують шляхом огляду та пальпації, визначаючи стан вовняного покриву, вологість шкіри, її запах, температуру і еластичність. Оглядом на непігментовані ділянках встановлюють колір шкіри, її цілісність, характер уражень, а також стан шерстного покриву (чистота, блиск, щільність прилягання, густота і рівномірність).
Пальпацией визначають температуру шкіри, її вологість і еластичність. Для визначення температури шкіри пальпують ніс і кінчик хвоста і порівнюють з температурою на бічних поверхнях грудної клітини. Вологість шкіри визначають погладжуванням долонею на різних ділянках тіла тварини. Осипання лусочок епідермісу при цьому, відсутність сального нальоту на пальцях говорить про сухість шкіри. Вологість пальців після пальпації вказує на потіння, а наявність сального нальоту на м'якуш пальців - на помірну вологість шкіри. Для визначення еластичності шкіри на спині її збирають в складку, відтягують, а потім відпускають, намагаючись утримати за що знаходяться між пальцями волосся. У здорових тварин розпрямлення складки відбувається відразу ж. Втрата або зниження еластичності супроводжується затримкою цього процесу, при цьому, якщо між пальцями не залишилося або залишилося менше 10 волосків, вважається, що волосся добре утримується в шкірі.
Дослідження слизових оболонок. У собак і кішок досліджують кон'юнктиву, слизову оболонку носа і рота. При цьому звертають увагу на їх колір, цілісність, наявність накладень, крововиливів і секрецію.
У м'ясоїдних кон'юнктива блідо-рожева, але при порушенні тварин вона стає рожево-червоної. Слизова ротової порожнини блідо-рожева, дуже часто має темну пігментацію. Дослідження слизової носової порожнини утруднено через вузьких носових отворів і невеликої рухливості крил носа, тому при необхідності звертаються до допомоги Риноскопія.
Для дослідження кон'юнктиви накладають великий палець однієї руки на верхню повіку, а інший - на нижню. Потім натискають на нижню, одночасно відтягуючи вгору верхню повіку. Для дослідження слизової нижньої повіки проводять натискання на верхнє, а нижня відтягують вниз.
При аналізі слизової оболонки ротової порожнини оглядають губи, щоки, ясна, язик і тверде небо. Для цього у собак відкривають ротову порожнину за допомогою двох тесемок, накладених на верхню і нижню щелепи позаду іклів, або ж власник собаки підводить руку під нижню щелепу, охоплюють її, натискаючи пальцями на щоки. Щоки вдавлюються між корінними зубами, собака відкриває рот і не може його закрити.
Вимірювання температури тіла собак і кішок
Термометрія є об'єктивним методом дослідження, що полегшує діагностику захворювань.
Вимірюють температуру тіла у собак і кішок максимальним ртутним термометром. Перед введенням його струшують, притримуючи ртутний резервуар вказівним пальцем, після чого змащують маслом або вазеліном. Краще місце для вимірювання температури тіла - пряма кишка, куди термометр вводять легким обертальним рухом, фіксуючи його потім на хвості за допомогою жому-нахвостніка. Тварин під час цієї процедури тримають за голову Час вимірювання - 8-10 хв.
Нормальна температура тіла у собак коливається в межах 37,5-39,0 ° С, а у кішок 38-39,5 ° С.Следует мати на увазі, що вона залежить від віку, статі, породи, зовнішньої температури. У щенят, кошенят, сук і кішок температура вище, ніж у дорослих і самців. Мінімальні показники її відзначаються в другій половині ночі, а максимальні реєструються у вечірні години.
Дослідження органів кровообігу собак і кішок
Серцево-судинна система досліджується шляхом огляду, пальпації, перкусії та аускультації.
Дослідження серця. Серце у м'ясоїдних розташовується в межах від 3-го до 7-го ребра, при цьому 3/7 серця знаходиться в правій стороні грудної клітини. По передньому краю 3-го ребра проходить передня межа, верхня - на 2-3 см нижче горизонтальної лінії лопатко-плечового суглоба, а задня доходить до 7-го ребра.
Дослідження серця живіт починають з огляду і пальпації серцевої області з метою визначення серцевого поштовху, при огляді області якого помічають коливальні рухи грудної клітки. Методом пальпації серцевий поштовх досліджується в стоячому положенні тварини. Визначають його ритм, силу, локалізацію та поширення. Найбільш інтенсивно серцевий поштовх відчувається в області 5-го міжребер'я в нижній третині грудної клітки. Справа він відчувається слабкіше і фіксується в 4-5-му міжребер'ї.
Перкусію області серця проводять з метою встановлення меж органу. Верхню межу визначають по задній вертикальної лінії анконеуса. Перкусію починають від краю лопатки і ведуть вниз до переходу легеневого (атімпаніческого) звуку в притуплений. Ця лінія і є верхньою клінічної кордоном серця. У нормі вона знаходиться на 1-2 см нижче плечового суглоба. Нижче верхній серцевої кордону знаходиться область абсолютної серцевої тупості. Задню кордон визначає по лінії, що з'єднує ліктьовий бугор і Маклок, при цьому плессіметр переміщують в чергове міжребер'ї поступово вгору і назад до переходу звуку в легеневий. У нормі задня межа серця у собак достегает 7-го ребра. Крім цього, при сидячому положенні тварини перкутируют також вкриту грудної кісткою частина серцевої області.
При різних захворюваннях може відзначатися збільшення, зменшення і усунення кордонів серця. Збільшення меж спостерігається при гіпертрофії серця, серцевою водянці, перикардиті, розширенні серця, а зменшення - при альвеолярної емфіземи, пневмоторакс.
При аусксультаціі серця визначають силу і ясність тонів, частоту і ритм, а також наявність або відсутність шумів. Проводять аускультацію в області 4-6-го міжреберних просторів зліва і 4-6-го - справа. У м'ясоїдних тони гучні, чіткі, слід мати на увазі, що у них в нормі відзначається дихальна аритмія, а іноді і ембріокардія, що характеризується однаковими по силі і тембру тонами серця з рівними паузами. При діагностиці вад серця методом аускультації слід знати пункти найкращого чутності. Таким пунктом для двостулкового клапана у собак є 5-е міжребер'ї посередині нижньої третини грудей, для напівмісячних клапанів аорти - 4-е міжребер'ї під горизонтальною лінією від плечового бугра, а легеневої артерії - зліва в 3-му міжребер'ї по верхньому краю грудної кістки. найкращим місцем чутності правого антріовентрікулярного клапана є 3-4-е міжребер'ї в нижній половині третини грудей.
При різних захворюваннях можуть відмічатися зміни тонів серця у вигляді їх посилення, ослаблення, акцентування, ритму серцевих тонів, виникати шуми, пов'язані з серцевою діяльністю.
Дослідження артеріального пульсу тварин
Артеріальний пульс досліджують пальпацією м'якуш 2-3 пальців поверхнево розташованих артерій, під якими мається тверду основу. Звертають увагу на частоту, ритм і якість пульсу. Для визначення пульсу досліджують стегнову артерію в паховій області, плечову артерію на медіальної поверхні плечової кістки вище ліктьового суглоба або ж артерію сафена безпосередньо вище скакального суглоба між ахілловим сухожиллям і глибоким згиначів пальців. У новонароджених щенят частота пульсу в хвилину становить 180-200. У дорослих собак - 70-120, у кішок - 110-130. При визначенні якості пульсу враховують наповнення артерій, величину пульсової хвилі, її форму, напруга судинної стінки. Залежно від наповнення розрізняють повний пульс (діаметр судини в період наповнення в два рази більше товщини двох його стінок) і пульс порожній (просвіт артерії менше товщини двох її стінок).
За величиною пульсової хвилі судять про кровенаполнении артерії і тонусі судинної стінки. Залежно від величини розрізняють великий пульс, що характеризується хорошим наповненням артерій, і малий пульс, при якому артерія наповнена погано, розширення її майже не виражені і відчуваються пальцями у вигляді слабких поштовхів.
Про ритмі пульсу судять по періодичності в часі і правильності чергування його фаз відповідно до ритмом роботи серця. Виходячи з цього, розрізняють ритмічний і аритмічний пульс.
Дослідження органів дихання собак і кішок
Дихальна система досліджується методами огляду, пальпації, аускультації, перкусії. При необхідності звертаються до спеціальних методів: рентгенографії, рентгеноскопії, флюорографії, плегафоніі, рінографіі і т. Д. Дослідженню піддаються верхні дихальні шляхи і грудна клітка.
Дослідження верхніх дихальних шляхів починають з огляду носових отворів. Звертають увагу на стан крил носа, характер повітря, що видихається, носових витікань, досліджують додаткові порожнини носа. При дослідженні повітря, що видихається звертають увагу на його запах, який при деяких захворюваннях може бути гнилим, солодкуватим і т.д. При наявності носових витікань визначають їх характер (слизові, серозні, гнійні, гнильні і т. В.), Кількість (рясні, мізерні,) періодичність (постійні або періодичні), колір, симетричність.
Дослідження придаткових порожнин проводять методом огляду, пальпації і перкусії. При огляді встановлюють зміна конфігурації пазух. Пальпацией визначають чутливість і розм'якшення кісток верхньощелепних і лобових пазух. Перкусію пазух проводять обушком перкуссионного молотка без плессіметра. При цьому прикривають долонею очей тварини з того боку, з якою проводять дослідження. За допомогою перкусії визначають характер звуку, за яким судять про наявність ексудату в порожнинах. У здорових тварин додаткові порожнини заповнені повітрям і звук при перкусії буває коробочним, а при запальних процесах (внаслідок наявності ексудату), він стає притупленим і тупим.
Гортань і трахею досліджують методами огляду, пальпації і аускультації.
При огляді виявляють наявність деформації і зміна обсягу цих органів. При деяких захворюваннях виявляють набряки в області гортані. Внутрішній огляд передніх ділянок гортані можна провести через ротову порожнину.
Пальпацію гортані починають з нижньої частини шиї, просуваючи пальці вперед до Міжщелепний простору, обмацуючи гортань. При цьому визначають її хворобливість, температуру, наявність набряклості.
Потім від гортані пересувають пальці вниз, обмацуючи трахею з метою встановлення змін її цілісності, чутливості, температури.
Аускультація гортані і трахеї проводиться за допомогою фонендоскопа. У здорових собак при цьому прослуховується вдих і видих, фонетично відтворений, як звук «х», іменований ларінгіальним дихальним шумом. В області трахеї він називається трахеальним диханням.
Дослідження грудної клітини собак і кішок
Починають дослідження грудної клітини з її огляду, встановлюючи при цьому форму і величину, тип, частоту, силу, симетричність і ритм дихальних рухів. Форма грудної клітини у здорових собак і кішок помірно кругла. При ателектазі легенів вона зменшується в об'ємі, стає плоскою, а при емфіземі - бочкообразной.
Тип дихання змішаний-грудобрюшной, хоча у деяких порід буває переважно грудної. Захворювання дихальної системи та пов'язаних з нею органів тягне за собою зміну типу дихання. У тварин зі змішаним типом дихання грудної тип може бути наслідком захворювання діафрагми, грудної водянки; при травмі або переломі ребер тип дихання стає черевним.
Частота дихання визначається кількістю дихальних рухів в хвилину. У собак вона коливається від 12 до 24, а у кішок - 20-30. Підраховують кількість дихальних рухів за кількістю вдихів і видихів згідно коливань грудної клітини або при аускультації трахеї. На частоту дихання впливає вік, порода, конституція і фізіологічний стан тварини. У самок і молодих собак дихання частіше, ніж у старих і самців.
Залежно від сили дихання може бути помірним, глибоким і поверхневим.
Визначення симетричності дихальних рухів проводять шляхом порівнювання екскурсії лівої і правої грудної стінки. Для цього стають попереду тваринного, щоб можна було добре бачити обидві сторони грудної клітки. Рівномірна екскурсія грудної клітини з обох сторін говорить про симетричність дихання.
Під ритмом дихання розуміють послідовне чергування фаз вдиху і видиху. При цьому вдих, як активна фаза, коротше видиху і співвідношення між ними становить 1: 1,6. Найбільш частим порушеннями ритму є задишка. При цьому, якщо вона обумовлена \u200b\u200bпорушенням вдиху, говорять про инспираторной задишки, видиху - експіраторной, а якщо утруднення дихання проявляється в обидві фази, то говорять про змішану задишки.
Пальпацію грудної клітки проводять з метою встановлення температури, чутливості, відчутних шумів вібрації. Чутливість визначається шляхом натискання кісточками пальців по міжреберних проміжків. У разі хворобливості тварини ухиляються від пальпації, проявляють агресивність.
Температуру і відчутні шуми вібрації грудної клітини визначають накладенням долоні на різні ділянки її. Місцеве підвищення температури найчастіше відзначається при плевриті. При фібринозних плевритах, перикардитах, коли поверхня плеври або перикарда стає шорсткою, пальпаторно вловлюється своєрідна вібрація грудної клітини.
Перкусію грудної клітки проводять з метою встановлення топографічних кордонів легких, виявлення патологічних змін в них або плеврі. Для перкусії краще ставити собаку на стіл, використовуючи при цьому дигітальну метод. Для цього палець однієї руки щільно притискають до грудної стінці в міжреберному проміжку, а пальцем іншої наносять середньої сили удар. Перкусією визначають задню кордон легких по лініях маклока, сідничного бугра і лопатко-плечового зчленування. Перкутируют спереду назад. Задня перкуторная кордон по лінії маклока доходить до 12-го ребра, по лінії сідничного 11-го бугра - до 11-го, а лопатко-плечового зчленування - до 9-го. Найбільш часто збільшення меж легкого буває при альвеолярної або інтерстиціальної емфіземи, а зменшення - при метеоризмі кишечника, гіпертрофічному цирозі печінки і деяких інших захворюваннях.
: 1 - по лінії маклока; 2 - по лінії сідничного бугра; 3 - по лінії для лопатки плечового суглоба.
Патологічні зміни в легенях або плеврі виявляють перкусією зверху вниз по міжреберних проміжків в межах встановлених кордонів легкого. При цьому у здорових тварин встановлюється атімпаніческій або ясний легеневий звук. При пневмоніях, набряки легкого та інших патологічних станах, Що супроводжуються запаленням легенів рідиною або скупченням останньої в плевральній порожнині, звук стає притупленим або тупим. При значному розширенні легких за рахунок збільшення залишкового повітря при альвеолярної емфіземи перкуторний звук стає коробочним, а при утворенні в легеневої тканини повітряних порожнин, що відзначається при інтерстиціальної емфіземи, він набуває характеру тимпанического.
Аускультацію грудної клітини проводять з метою встановлення характеру дихальних шумів. Для цього використовують два методи: безпосередній і інструментальний. При безпосередньому методі аускультацію проводять неозброєним вухом через простирадло або рушник. Посередня - здійснюється за допомогою фонендоскопа або стетоскопа.
Аускультацію слід проводити в певній послідовності: починаючи з прослуховування ділянок з найкращого чутністю дихальних шумів з подальшим переходом в місця з більш поганий. Для дотримання цього правила рекомендується грудну клітку тварини з кожного боку умовно поділити на три частини: верхню, середню і нижню. Потім верхню і середню частини вертикальною лінією ділять на дві половини. Виходить п'ять зон прослуховування. Аускультацію в них здійснюють в наступному порядку: передньо середній ділянку, задні середній, передньо верхній, задні верхній і нижній.
При аускультації грудної клітини здорових собак прослуховується інтенсивний і гучний дихальний шум під час фази вдиху і частково на початку виходу. Такий тип дихання називають везикулярним. Відразу за лопатко-плечовим поясом під час фази вдиху і видиху прослуховується гучний дихальний шум, фонетично нагадує букву «х» і іменований бронхіальним диханням.
При різних захворюваннях може змінюватися характер фізіологічних дихальних шумів і виникати патологічні. Це проявляється у вигляді посилення або слабшання везикулярного дихання, поява бронхіального дихання на ділянках, не властивих для нього, виникнення патологічних шумів (різноманітні хрипи, шуми тертя і плеври ін.).
Дослідження органів травлення собак і кішок
При дослідженні органів травлення використовують методи огляду, огляду, пальпації, аускультації, перкусії. При необхідності звертаються до зондування стравоходу і шлунка, рентгенографії і рентгеноскопії, лабораторних досліджень шлункового соку, калу і т. Д.
Дослідження травної системи проводять за наступною схемою: акт прийому корму і води, порожнину рота, глотка, стравохід, живіт, шлунок і кишки, спостереження за актом дефекації.
При дослідженні акту прийому корму і води звертають особливу увагу на апетит і акт ковтання.
Апетит досліджують, спостерігаючи за твариною під час прийому корму. На нього впливають фізіологічний стан тварини, навколишнє оточення, якість і вид корму, час годування. Може відзначатися відсутність, зменшення, збільшення, перекручення апетиту. Він зменшується або відсутній при різних патологіях інфекційного, инвазионного і незаразного походження. Посилення апетиту супроводжує деякі патології, що протікають з порушенням обміну речовин (цукровий діабет), а також спостерігається в стадії одужання після перенесеного захворювання. Перекручення апетиту, що характеризується поїданням неїстівних предметів, відзначається при дефіциті в організмі мінеральних солей, підвищеної кислотності в шлунку, сказі і ін.
При захворюваннях центральної нервової системи, ураженнях мови, губ, зубів, жувальної мускулатури відзначається розлад прийому корму і води, що виявляється незвичайною формою цього процесу.
При ураженнях глотки і стравоходу порушується акт ковтання. Це явище характеризується хворобливістю під час проковтування їжі. Тварини верещать, турбуються, іноді може відзначатися викидання харчових мас через ніс (регургітація). Повна неможливість ковтання відзначається при паралічі глотки, сказі, ботулізм, енцефаліт.
Блювота може бути наслідком перегодовування. В цьому випадку вона найчастіше одноразова, блювотні маси відповідають нормальному змістом шлунка. часта блювота характерна для ураження слизової оболонки шлунка, отруєнь, захворювань центральної нервової системи, печінки та інших органів. У цих випадках звертають увагу на колір і запах блювотних мас.
Дослідження порожнини рота, глотки і стравоходу собак і кішок
Порожнину рота досліджують головним чином шляхом огляду. Для внутрішнього огляду захоплюють верхню щелепу між великим і вказівним пальцями, стиснувши губу між зубів, а пальцями іншої руки кілька відтягують нижню щелепу. З цією ж метою у собак застосовують ротової клин Байхера або фіксатор пасти тварин (ФПЖ-1). Звертають увагу на слизову оболонку ротової порожнини, її колір, вологість, цілісність. Оглядають язик, зуби, визначають характер слюнотечения. При дослідженні зубів звертають увагу на правильність їх стирання, цілісність, стан ясен.
глотку досліджують шляхом огляду і пальпації. Для огляду після постановки зевник шпателем притискають основу мови до нижнього неба, після чого встановлюють стан стінок глотки і мигдалин. Пальпацію глотки проводять шляхом здавлювання пальцями обох рук області верхнього краю яремного жолоба трохи вище гортані, при цьому звертають увагу на болючість глотки, наявності інфільтрації тканин в її області і чужорідних тіл в її порожнині.
стравохід досліджують шляхом огляду, пальпації, а також постановкою зонда. Оглядом встановлюють прохідність харчового кома. Пальпацией - чутливість стравоходу, наявність патологічних інфільтруються, пухлин, сторонніх тіл. Для виявлення звуження і закупорки стравоходу вдаються до його зондування. З цією метою у собак використовують набір гумових зондів Шарабрина або ж медичні зонди різних номерів, в залежності від величини собаки. Для постановки зонда або ж «х» -подібний зевник системи Шарабрина. За допомогою зазначених зевник робочий кінець зонда направляється по твердого піднебіння, потім кінець його вигинається вниз, потрапляючи потім в порожнину глотки і стравоходу.
Дослідження живота, шлунка, кишечника і печінки собак і кішок
при дослідженні живота застосовують методи огляду, пальпації, перкусії та аускультації, а в необхідних випадках і пробний прокол черевної стінки.
Оглядом визначають обсяг і форму живота, симетричність його стінок. Збільшення обсягу живота спостерігається при метеоризмі кишечника, переповнення шлунка, копростазу, черевної водянці, збільшенні печінки, сечового міхура. Локальні порушення форми живота відзначаються при пупкових і брижових грижах, абсцесах черевної стінки. Зменшення обсягу живота буває при виснаженні, тривалих проносах.
Пальпацію стінок живота проводять відразу з обох сторін двома руками. Визначають болючість, напруженість черевної стінки, стан деяких органів черевної порожнини. Підвищена напруга черевних стінок і сильна болючість дають підстави для підозри на перитоніт. Крім того, пальпацією можна встановити збільшення печінки, наявність інвагінації і копростазу кишечника.
Перкусією досліджують шлунок, кишечник, печінку, а аускультацией визначають характер перистальтики шлунка і кишечника.
Прокол черевної стінки проводять з метою діагностики перитоніту і асциту. Його роблять в нижній частині живота в області двох останніх пар сосків, відступивши від білої лінії живота 1-1,5 см.
дослідження шлунка проводять методом огляду, пальпації, аускультації, перкусії, а в необхідних випадках і рентгенографії. Шлунок розташований в лівій половині черевної порожнини і доходить у собак до черевної стінки близько 12-го ребра. При сильному наповненні він виходить за реберну дугу, лежить на черевній стінці і доходить до пупкової області. Оглядом визначають форму та обсяг живота. Пальпацію шлунка проводять при стоячому положенні, натискаючи пальцями обох рук, накладених позаду реберних дуг з обох сторін, у напрямку всередину і вперед. При цьому визначають положення шлунка, його наповнення та хворобливість.
При дослідженні кишечника використовують аускультацію, зовнішню пальпацію та огляд в області живота. При цьому слід враховувати, що тонкий відділ кишечника займає в основному праву половину черевної порожнини, а товстий - ліву.
При огляді звертають увагу на черевну стінку в області правої і лівої голодних ямок. Випинання в області лівої голодної ямки зазвичай характерно для метеоризму товстого відділу кишківника, а в області правої - тонкого відділу.
Найбільш важливим методом дослідження кишечника тварин є пальпація. Її проводять у стоячому положенні тварини, рівномірно здавлюючи бічні поверхні живота з обох сторін. При цьому встановлюють ступінь наповненості і чутливості кишечника. Аускультація кишечника дає можливість судити про характер перистальтики.
При дослідженні акту дефекації звертають увагу на його частоту (у тварин, що знаходяться на м'ясному раціоні, один раз на добу). Розлад акту дефекації проявляється у вигляді проносу, запору, хворобливості при дефекації.
печінка досліджують пальпацією і перкусією. Пальпацію проводять, поклавши тварину на правий бік, в результаті чого печінка зміщується до черевній стінці. Після цього підводять руку праворуч під останнє ребро і намацують край печінки. Перкусію органу проводять при стоячому положенні тварини, відразу за задньої кордоном легкого. З правого боку область печінкового притуплення у собак знаходиться в межах 10-13 ребра, а з лівого - в 11-му міжребер'ї.
Дослідження сечовидільної системи тварин
Включає вивчення процесу сечовипускання, дослідження нирок і сечового міхура, в необхідних випадках проводять дослідження сечі тварин.
При дослідженні процесу сечовипускання звертають увагу на позу тварини в цей момент, тривалість, частоту, а також загальна кількість сечі і її зовнішній вигляд. Поза при сечовипусканні залежить від статі: пси піднімають тазову кінцівку, самки - хвіст і присідають. Кількість сечовипускань залежить від умов утримання. Зазвичай собаки мочаться 3-4 рази на добу, проте при вільному утриманні значно частіше.
нирки досліджують в основному методом зовнішньої пальпації через черевну стінку. При цьому звертають увагу на розташування нирок, їх величину, форму, чутливість, консистенцію, стан поверхні. Для проведення пальпації обидва великі пальці накладають на поперекову область, решта на живіт з обох сторін за останнім ребром. Потім посувають пальці вгору по черевній стінці до останнього грудного хребця, рівномірно натискаючи ними назустріч один одному. Ліву нирку виявляють в передньому лівому кутку голодної ямки під 2-4-м поперековим хребцем. Праву нирку досліджують в передньому кутку голодної ямки під першим і третім поперековими хребцями. При різних захворюваннях можна встановити збільшення і зменшення нирок, зміна їх поверхні, чутливості. Збільшення може спостерігатися при пієлонефритах, гідронефрозах, зменшення - при цирозах, хворобливість - при запаленнях і сечокам'яної хвороби.
Основним методом дослідження сечового міхура у собак і кішок є пальпація через черевну стінку. Сечовий міхур розташований в нижній її області перед лонним зрощенням. Дослідження проводять при сидячому положенні тварин, для чого пальці накладають на черевну стінку в області розташування сечового міхура і легкими надавливаниями назустріч один одному виробляють промацування. У декоративних порід собак і кішок сечовий міхур досліджують через пряму кишку. Для цього після відповідної обробки вказівного пальця його вводять в пряму кишку, а протилежною рукою натискають на черевну стінку. Дослідження сечового міхура дає можливість судити про його наповненні, чутливості. При запаленнях відзначають болючість під час пальпації, пухлини виявляються наявністю щільних тіл, а сечові камені - у вигляді твердих утворень, що зміщуються при пальпації.
Дослідження нервової системи собак і кішок
При дослідженні нервової системи вивчають поведінку тварини, стан його черепа і хребетного стовпа, органів почуттів, шкірну чутливість, рухову сферу, рефлекторну діяльність.
Про поведінку тварини судять за результатами спостережень за його реакцією на зовнішні подразники (оклик, наближення незнайомої людини, Дача корму і т. Д.). Порушення поведінки проявляється в порушенні, пригніченні, сопорозном або коматозному стані. Найбільш характерно підвищення збудливості при сказі, яке переходить в буйство. Собаки зриваються з ланцюга, тікають з дому, кішки накидаються на людей, тварин. Пригнічення супроводжується затримкою функцій нервової діяльності. Тварини малорухливі, різко знижена реакція на подразники. При сопорі тварини знаходяться в стані глибокого сну, з якого їх можна вивести лише при впливі сильних подразників. Характерною ознакою коматозного стану є втрата рефлексів і свідомості.
методами дослідження черепа і хребетного стовпа є огляд, пальпація і перкусія.
В ході огляду визначають форму та обсяг черепа, його симетричність, а також наявність деформацій хребта.
При пальпації встановлюють чутливість, температуру місцевих тканин, твердість кісткових утворень, їх деформацію. Хребетний стовп пальпують, починаючи від шийних хребців і закінчуючи хребцями кореня хвоста.
Перкутируют череп пальцем, а у великих собак обушком перкуссионного молотка для малих тварин. При цьому звертають увагу на характер звуку і реакцію тварини на перкусію. При наявності ексудату в пазухах відзначається притуплення звуку. Хребетний стовп перкутируют молоточком без плессіметра від схилу холки до кореня хвоста, звертаючи увагу на наявність хворобливості.
Дослідження органів почуттів собак і кішок включає в себе дослідження зору, слуху, нюху, смаку.
Про стан зору судять по його органам (повіки, очне яблуко), реакції зіниці на світловий подразник. Останню визначають, закриваючи досліджуваний очей на 2-3 хв. В цьому випадку у здорових тварин зіниця розширюється і швидко приходить в норму після того, як око відкритий. Для перевірки зниження або втрати зору у собак по черзі закривають очі і ведуть на перешкоду. При втраті зору тварина не помічає їх.
Слух досліджують, закриваючи очі тваринам і відтворюючи після цього звичні звукові подразники: свист, окрик. При ураженні нервового слухового апарату ці звуки сприймаються гірше.
Нюх перевіряють також після усунення зорових аналізаторів. Собакам і кішкам підносять предмети або корму, запах яких їм добре відомий. При зниженні нюху тварини не реагують на ці запахи.
Смак визначають виходячи з реакції тварин на різні корми і незвичайні речовини.
Дослідження шкірної чутливості. При дослідженні чутливості шкіри звертають увагу на реакцію шкірного покриву при впливі тактильних, больових і температурних подразників.
Дослідження тактильної чутливості проводять після закриття очей тварині. Потім шляхом легкого дотику дратують окремі волоски в області холки, живота, вушної раковини або ніздрів. При подразненні тактильних нервових закінчень виникає відповідна реакція тварин у вигляді скорочення відповідних ділянок шкіри. Відсутність реакції говорить про зникнення відчуття дотику.
Больова чутливість визначається при поколювання шкіри вістрям голки. Його починають з дистальних частин кінцівок і піднімаються вгору, до області крупа або лопатки, а потім хребетного стовпа і закінчують на шиї тварини. Здорові собаки і кішки озираються, підтискають вуха, обмахуються хвостом, кусаються, дряпаються.
Температурна чутливість визначається дотиком до різних ділянок шкіри пробірок, наповнених гарячою або холодною водою, Які прикладаються поперемінно.
Дослідження рухової сфери собак і кішок
Дослідження рухової сфери включає визначення активності рухів, м'язового тонусу і координації рухів.
Визначення активності рухів проводять методом огляду. При цьому може відзначатися часткове (парези) або повне випадання рухової функції (паралічі).
М'язовий тонус досліджують пальпацією. Залежно від напруги м'язів він може бути помірним, зниженим або підвищеним. При зниженому тонусі м'язи в'ялі, розмах рухів кінцівками широкий, а суглоби часто підгинаються; при підвищеному - наголошується сильна напруга м'язів, вони стають щільними, а пасивні рухи здійснюються з працею.
При клінічному дослідженні нервової системи перевіряються поверхневі і глибокі рефлекси. До поверхневих належать рефлекси шкіри і слизових оболонок. З шкірних визначають хвостовій рефлекс, що супроводжується притисненням хвоста до тулуба.
Показовим є також черевної рефлекс, який характеризується сильним скороченням м'язів черевного преса у відповідь на легкий дотик, а також анальний рефлекс, що виявляється скороченням анального сфінктера при дотику до шкіри в області ануса. З рефлексів слизових оболонок у собак найбільш показовим є чхальний. Його перевіряють шляхом подразнення слизової носа легким предметом (пір'їнкою, сірником).
Клінічне обстеження складалося з опитування, огляду пацієнта і проведення клінічних проб в області ясен. При з'ясуванні скарг уточнювали: наявність болю (біль від температурних, механічних
подразників або мимовільні болю); кровоточивості ясен (при чищенні зубів, під час прийому їжі або спонтанно); рухливості зубів і їх зміщення; наявність ексудату, неприємного запаху з рота; хронічної механічної травми; дефектів пломб; естетичного дискомфорту.
При зборі анамнезу життя виявляли ступінь шкідливості професійної діяльності, шкідливі звички, характер харчування, алергологічний статус, спадковість, перенесені і супутні захворювання. Виявляли наявність у пацієнтів важких соматичних захворювань, що впливають на стан кісткової тканини щелеп, таких як цукровий діабет, системний остеопороз, захворювання щитовидної і паращитовидної залоз. Пацієнтів з виявленими соматичними захворюваннями в групи дослідження не включали.
Встановлювали тривалість захворювання, час появи перших симптомів, чи проводилося раніше лікування з приводу даного захворювання (регулярного або іноді), характер проведеного лікування, його обсяг (зі слів хворого), результат лікування (стійке поліпшення, тимчасове поліпшення, відсутність поліпшення або погіршення ), відзначав пацієнт зміна положення зубів.
Об'єктивне обстеження починали з огляду особи і пальпації регіонарних лімфатичних вузлів (підщелепних, підборіддя, шийних). Огляд особи і фігури дозволяє оцінити:
Конституційні особливості, поставу;
Особові ознаки: симетричність лівої і правої половини обличчя, пропорційність особи по вертикалі, співвідношення верхньої і нижньої губ,
лінію їх змикання, вираженість підборіддя і носогубних складок, положення кутів рота, форма і розмір зубів, ступінь оголення їх при розмові і посмішці, наявність патологічних змін в кутах рота (тріщини, мацерація), Свищева ходів або рубців, запалення в челюстноліцевой області.
Перевіряли функцію скронево-нижньощелепного суглоба (шляхом аускультації і пальпації) при різних рухах нижньої щелепи, звертали увагу на характер рухів нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота, а також переміщення її наперед, назад або в бік.
При огляді порожнини рота визначали стан слизової оболонки, її колір, тургор (ступінь набряку), ступінь зволоженості, наявність морфологічних елементів ураження, характер слини. Важливою ланкою огляду є оцінка консистенції ясна, що визначає характер запалення (гострий або загострення хронічного). В ході обстеження відзначали поширеність патологічних змін: на рівні ясенних сосочків, ясенного краю або прикріплених ясен. При пальпації ясен (легкому натисканні) відзначали наявність або відсутність хворобливості і виділення ексудату з пародонтальних кишень. Звертали увагу на глибину передодня порожнини рота, рівень прикріплення вуздечки губ, язика, наявність і вираженість тяжів слизової оболонки передодня рота (фактори ризику патології пародонту).
Оцінювали стан твердих тканин зубів: наявність ерозії емалі, клиновидних дефектів, гострих країв зубів, патологічної стертості, вираженості горбів молярів і премолярів.
Особливу увагу звертали на наявність каріозних порожнин в області шийки зуба, а також здійснювали контроль над пломбами в порожнинах III, IV і V класу. При наявності великих кісткових дефектів визначали життєздатність пульпи.
Оцінювали також види оклюзії зубних рядів, аномалії положення
окремих зубів, наявність трьох, диаст, скупченості зубів. Тільки повне обстеження пацієнта дозволяє точно класифікувати ті чи інші аномалії зубів, зубних рядів, апікальних базисів щелеп, визначити аномалії розмірів, положення щелепних кісток, їх взаємини, тобто виявити обумовленість аномалії оклюзії, встановивши симтомокомплекс морфологічних і функціональних змін зубощелепної системи. Для цього проводили додаткові методи діагностики (антропометричні вимірювання гіпсових моделей щелеп). Важливим аспектом в об'єктивному обстеженні була оцінка оклюзійних контактів за допомогою артикуляційного паперу «Daublecheck». Оцінювали раніше виготовлені ортопедичні конструкції, а також встановлювали, як здійснюється догляд за протезами. Всі зазначені фактори могли з'явитися прямою або непрямою причиною захворювань пародонту.
Огляд закінчували контролем якості чищення зубів, використовуючи при цьому розчин фуксину або еритрозина для полоскань. Звертали увагу на гігієнічні навички пацієнтів по догляду за порожниною рота: коли, скільки разів в день чистять зуби, спосіб чистки, які пасти та щітки використовуються, як часто їх змінюють.
Для здійснення контролю за гігієною визначали гігієнічний індекс зубної бляшки (PI) Silness and Loe (1964) до і після лікування. Він заснований на визначенні кількості м'якого зубного нальоту в придесневой області. Лікар проводить зондом по шийці зуба, злегка вводячи його в десневую борозну (табл. 2.5).
При підрахунку індексу отримані з усіх поверхонь (щічної, язикової, медіальній і дистальній) цифрові значення складаються і діляться на кількість обстежуваних поверхонь при цьому не обов'язково враховувати всі зубні ряди. Індекс можна підрахувати тільки на шести зубах: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (індекс Рамфйорда).
Таблиця 2.5
Гігієнічний індекс зубної бляшки (PI) Silness and Loe
Проводили повне пародонтологическое обстеження. Наявність кровоточивості і ексудації при зондуванні ясенної борозни. Ці клінічні показники вказують на активність захворювання. Кровотеча не є точним симптомом захворювання, проте, відсутність кровотечі - дуже надійний показник здорового стану ясен. Наявність або відсутність симптому кровоточивості визначали через кілька секунд після зондування ясенної борозни досліджуваних зубів. Немає кровоточивості - 0 ступінь; при зондуванні ясенної борозни виявляється точкові крововиливи - I ступінь; поява плями - II ступінь; міжзубний проміжок заповнений кров'ю - III ступінь; сильна кровотеча, кров заповнює десневую борозну відразу після зондування - IV ступінь.
Визначали глибину пародонтальних кишень. Вимірювали від краю ясен за допомогою каліброваного пародонтального зонда (d \u003d 0.5 мм), стандартизоване тиск 240 на 1 см 2 (Van der Velden, 1979), реєстрація з точністю до 1 мм. Інструмент розташовують якомога ближче до поверхні зуба і акуратно вводять в борозну або кишеню до досягнення
опору. Зонд проводять уздовж всієї поверхні зуба, тримаючи його паралельно до осі зуба. Необхідно провести зняття зубних відкладень (зубного каменю над- і поддесневого) до вимірювання глибини кишень для безперешкодного введення зонда. Глибину пародонтальних кишень вимірювали з чотирьох сторін - медіальної, дистальної, оральної, вестибулярної - від ясенного краю в вертикальному напрямку до «дна» кишені, використовуючи в якості фіксованого рівня цементно-емалеву кордон (ЦЕГ). Визначення глибини кишені, яка буває не однаковою у різних груп зубів і різних поверхонь одного зуба, дозволяє намітити і вибрати метод хірургічного лікування.
Класифікація гінгівальной рецесій по Міллеру
Таблиця 2.6
Величину рецесії ясен визначали з вестибулярної і язикової сторін за допомогою пародонтального зонда, використовуючи класифікацію гінгівальной рецесій по Міллеру (1985). Величина виражається в міліметрах як відстань від емалево-цементної межі зуба до ясенного краю. Класифікація гінгівальной рецесій по Міллеру
підрозділяється на 4 класи: I - рецесія не поширюється на Мукогінгівальна з'єднання, немає втрати міжзубних тканин; ІГ- рецесія поширюється на Мукогінгівальна з'єднання, немає втрат міжзубних тканин; III - рецесія з втратою міжзубних тканин, збережені сусідні тканини; IV - рецесія з втратою міжзубних тканин, включаючи область сусідніх зубів (табл. 2.6).
Також клінічно оцінювалася рухливість зубів за допомогою індексу Міллер (Miller, 1938) згідно з цим індексом існує 4 ступеня рухливості зубів:
Про - рухливість не визначається;
I - перші ознаки рухливості;
II - відхилення коронки зуба в межах 1 мм від його нормального стану;
III - помітна рухливість, зуб відхиляється від нормального положення більш ніж на Г мм в будь-якому напрямку або може обертатися в лунці.
Лікарську діяльність в спрощеному вигляді можна представити у вигляді двох основних дій: постановка правильного діагнозу і призначення адекватного лікування. Однак за зовнішньою простотою цих дій лежить величезна праця, досвід, знання. діагностика (Від грец. Diagnostikos - здатний розпізнавати) - розділ медичної науки, що викладає методи дослідження для розпізнавання захворювань і стану хворого з метою призначення необхідного лікування і профілактичних заходів. Терміном «діагностика» позначають також весь процес досліджень хворого, спостережень і міркувань лікаря для визначення хвороби та стану хворого. Діагностика як наукова дисципліна складається з трьох основних розділів:
вивчення методів спостереження і дослідження (фізичних і лабораторно-інструментальних) хворого - лікарська діагностична техніка;
вивчення діагностичного значення симптомів хвороб - семіотика (від грец. semejon - ознака), або симптоматология;
вивчення особливостей лікарського мислення при розпізнаванні захворювання, здатності до логічного узагальнення окремих симптомів - лікарська логіка, або методика діагнозу.
Методи обстеження хворих поділяють на дві великі групи: суб'єктивні та об'єктивні .
при суб'єктивному обстеженні вся необхідна інформація виходить від самого хворого при його расспросе (interrogatio) - зборі анамнезу.
об'єктивне обстеження передбачає отримання необхідної діагностичної інформації самим лікарем за допомогою спеціальних методів дослідження - основних: загальний і локальний огляд (Inspectio), обмацування - пальпація (Palpatio), вистукування - перкусія (Percussio), вислуховування - аускультація (Auscultatio). додаткових (Допоміжних), до яких відносяться: лабораторні (Аналіз крові, сечі, і т.д.), інструментальні (Рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукові та т.д.), гістологічні, гістохімічні, імунологічні та інші.
Суб'єктивне обстеження хворих
метод розпитування (Збір анамнезу) в клініці внутрішніх хвороб має величезне значення в процесі діагностичного пошуку. Він завжди проводиться перед фізичним дослідженням хворого. За даними різних авторів методично правильно зібраний анамнез дозволяє поставити правильний діагноз в 50 - 70% випадків, не вдаючись до об'єктивного обстеження хворих. Без перебільшення основоположником анамнестического методу в діагностиці захворювань є видатний російський клініцист Григорій Антонович Захар'їн.
Суб'єктивне обстеження включає кілька розділів: загальні відомості про хворого (Паспортна частина), скарги хворого , історія справжнього захворювання (Anamnesis morbi), історія життя хворого (Anamnesis vitae).
Зупинимося дещо докладніше на кожному з цих розділів.
Загальні відомості (паспортна частина).
Ці відомості лікар отримує при першому контакті з хворим пацієнтом. Паспортна частина включає: прізвище, ім'я, по батькові; вік, стать, освіта, фах, займану посаду, місце роботи, домашня адреса, дату надходження, ким направлений хворий. Кожен з перерахованих пунктів паспортної частини для досвідченого лікаря не просто формальна інформація, але, перш за все, відомості, які мають глибокий сенс і дають поштовх для логічного роздуми. Наприклад, шкільний, юнацький вік пацієнта найчастіше асоціюється з таким захворюванням, як ревматизм і практично ніколи - з ішемічною хворобою серця, атеросклерозом. Навпаки, літній і старий вік, як правило, асоціюється саме з останніми захворюваннями. Уточнюючи професію хворого, лікар насамперед думає про можливе професійне захворювання або, принаймні, про негативний вплив професійних шкідливостей на організм. Є група спадкових захворювань «зчеплених» з підлогою. Наприклад, на гемофілію хворіють виключно чоловіки.
Інші графи паспортної частини найчастіше заповнюються в статистичних цілях.
Скарги хворого.
Збір скарг вимагає великої майстерності. Щоб уникнути помилок і марної трати часу необхідно строго виконувати кілька обов'язкових вимог. Перш за все, необхідно пам'ятати, що у багатьох хворих, особливо літніх і старих, буває кілька захворювань, відповідно, багато скарг. Тому лікар повинен чітко виокремити основні (головні) скарги, а потім інші (супутні). Для досягнення цієї мети найбільш правильний і адекватний перше питання «Що Вас найбільше турбує?», Якщо анамнез збирається безпосередньо при надходженні хворого. Якщо це відбувається через кілька днів після надходження, питання має бути сформульований інакше: "Що Вас найбільше турбувало під час вступу до лікарні?" Ніхто не заперечить, що основні скарги - це найбільш яскраві суб'єктивні відчуття пацієнта (болі в серці, задишка, головний біль і ін.), Які змушують пацієнта звернутися за допомогою до медичних працівників. Тому, задаючи питання "Що Вас найбільше турбує (або турбувало)?", Ми через них найбільш реально наближаємося до основного захворювання. У той же час лікар повинен пам'ятати, що скарги хворого і локалізація патологічного процесу не завжди збігаються (наприклад, біль в епігастральній ділянці при абдомінальній формі інфаркту міокарда, біль у правому підребер'ї при крупозної пневмонії нижньої частки правої легені і т.д.). Але для уточнення локалізації патологічного процесу в розпорядженні лікаря є величезний арсенал об'єктивних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія та ін.).
Другою неодмінною вимогою при зборі анамнезу є деталізація скарг. Наприклад, якщо хворого турбує кашель, то ми повинні уточнити: сухий він (без мокротиння) або вологий (з мокротою). Якщо кашель вологий, то уточнюємо кількість виділяється мокротиння за добу, її характер, колір (гнійна, серозна, геморагічна) і т.д. Деталізація стосується і основних і супутніх скарг. Після уточнення основних скарг задається наступне питання: «А що Вас ще турбує?», Логічно припускаючи, що хворий у відповідь буде викладати супутні скарги.
Одним з обов'язкових вимог при зборі скарг є активне їх виявлення самим лікарем. В силу різних обставин хворі іноді забувають викласти частину скарг або окремі (часто дуже важливі) деталі анамнезу. Щоб уникнути такого витоку інформації лікар повинен сам «методом підказок» виявляти ці скарги. Наприклад, якщо в процесі бесіди з хворим жодного разу не прозвучали скарги з боку серцево-судинної системи, то лікар повинен сам запитати, чи не буває болів в серці, серцебиття, перебої в роботі серця, задишки, набряків на нижніх кінцівках і т.д . Такі ж уточнюючі питання-підказки задаються по відношенню до інших органів і систем.
Таким чином, при зборі скарг необхідно виокремити основні і супутні, деталізувати кожну з них, а також активно виявити ті скарги і деталі анамнезу, які вільно або мимоволі були упущені хворим.
Історія цього захворювання (anamnesis morbi).
У цьому розділі повинні знайти відображення початок захворювання, подальший його розвиток до теперішнього часу. Багато починаючі лікарі роблять однотипну помилку, задаючи питання «Коли Ви захворіли?» У відповідь хворий, як правило, називає дату (рік, місяць) найбільш яскравих проявів захворювання, пов'язаних в більшості випадків з черговим загостренням захворювання. В результаті лікар отримує інформацію лише про коротке епізоді захворювання тривалістю в кращому випадку кілька тижнів. Насправді ж при більш ретельному расспросе «послужний список» захворювання налічує іноді 10-15 років і більше. Щоб уникнути подібної помилки, необхідно ставити коректні і чіткі питання, формулювання яких не допускає двозначності. Наприклад, якщо перед нами хворий з типовими проявами стенокардії, і ми хочемо уточнити початок захворювання, питання має бути сформульований так: «Коли вперше в житті і за яких обставин у Вас виникли напади болів?» Таке питання виключає двозначне тлумачення і хворий «змушений» згадати той «самий-самий» перший, початковий період захворювання. Коли перша мета досягнута, лікар повинен тактовно, але наполегливо змусити пацієнта згадати всю подальшу хронологію розвитку захворювання. Чи був госпіталізований пацієнт для обстеження при виникненні перших ознак хвороби? Якщо так, то коли і в яку лікарню? Яке проводилось обстеження і його результати. Який діагноз був виставлений? Чи були в подальшому загострення захворювання? Як часто і чому вони проявлялися? Чим лікували? Часто назва ліків підказує до діагнозу. Давало ефект проведене лікування? Лікувався чи або обстежувався в інших клініках? Остання госпіталізація? По ходу розпитування уточнюємо питання, пов'язані з тимчасовою або стійкою втратою працездатності. Можливо, хворому в зв'язку з захворюванням встановлена \u200b\u200bгрупа інвалідності? Яка і коли?
Логічним завершенням an. morbi повинна бути інформація, чому і за яких обставин пацієнт в даний час знову був госпіталізований в лікарню, якщо анамнез збирається у стаціонарного хворого. Якщо хворий в черговий раз прийшов на прийом в поліклініку, то уточнюються мотиви такого візиту. Типова в обох випадках мотивування - чергове погіршення самопочуття, його прояви, що змусила хворого викликати «швидку допомогу» або самому звернутися до дільничного терапевта, які і направляють його в лікарню.
Історія життя хворого (anamnesis vitae).
Приступаючи до цього розділу анамнезу, необхідно пам'ятати, що основна мета anamnesis vitae - встановити ті чинники навколишнього середовища (в тому числі побутові, соціальні, економічні, спадкові і т.д.), які так чи інакше могли сприяти виникненню і подальшому розвитку захворювання. У зв'язку з цим в історії життя хворого повинні бути відображені в хронологічній послідовності наступні розділи:
Дитинство і юність. Де і в якій сім'ї народився, професія батьків? Народився чи в термін, яким за рахунком дитиною? Харчується молоком матері або штучно? Коли почав ходити, говорити? Матеріально-побутові умови в дитинстві, загальний стан здоров'я і розвитку (і не відходив чи від однолітків у фізичному і розумовому розвитку?). Коли почав вчитися і як навчався в школі? Подальше навчання. Чи не звільнявся чи під час навчання від занять фізкультурою? У чоловіків уточнюється, чи служив він в армії (якщо немає, то чому?), В якому роді військ він служив.
Умови праці та побуту. Початок і подальша трудова діяльність в хронологічній послідовності. Важливо встановити не тільки умови праці, а й були професійні шкідливості під час трудової діяльності. Режим праці (денна або нічна робота, її тривалість).
Житлові умови: санітарна характеристика житла, її площа, на якому поверсі квартира, скільки членів сім'ї проживає в квартирі.
характеристика харчування: Регулярність і частота прийому їжі, її повноцінність, їжа всухом'ятку, кваплива їжа, пристрасть до будь-якої їжі.
Як проводить вільний час, організація відпочинку. Як проводить відпустку? Заняття фізичною працею, спортом і фізкультурою.
Сімейний та статевої анамнез. Розпитування з цього розділу повинен проходити конфіденційно, без присутності інших хворих.
З'ясовується сімейний стан (в якому віці одружився або вийшла заміж), склад сім'ї і здоров'я її членів. У жінок з'ясовується стан менструального циклу (час появи перших менструацій, коли вони встановилися, їх тривалість, інтенсивність, хворобливість, час настання клімаксу), вагітності й пологів, їх перебіг, аборти і їх ускладнення, викидні. У чоловіків з'ясовується час настання статевого дозрівання (поява вусів, бороди, початок полюцій), особливості статевого життя.
Спадковість.
Уточнюються чоловічий та жіночий родоводи хворого. Стан здоров'я родичів. Якщо вони померли, слід з'ясувати, в якому віці і від якого захворювання це сталося. Чи потерпали батьки і найближчі родичі подібним, як у хворого, захворюванням?
Перенесені захворювання.
Вказуються в хронологічній послідовності перенесені гострі захворювання, а так само наявність супутніх хронічних захворювань. Важливо в першу чергу виявити ті перенесені захворювання, які патогенетично можуть бути пов'язані з цим захворюванням.
Шкідливі звички.
Даний розділ анамнезу бажано теж збирати без свідків на увазі делікатності запитань. Збираються відомості про куріння (як давно і що курить, кількість викурених цигарок або сигарет на добу). Вживання алкогольних напоїв (з якого віку, які, як часто і в якій кількості?), Наркотиків (промедол, морфій, опій, кокаїн, кодеїн тощо.), Снодійних та седативних препаратів, міцного чаю і кави.
Алергологічний і лікарський анамнез.
Перш за все, уточнюється, чи брав хворий в минулому і сьогоденні ліки. Якщо так, то як переносив їх, чи були побічні реакції або прояви алергії (підвищення температури, висипання на тілі, свербіж, прояви шоку). Від якого ліки конкретно відзначалися важкі алергічні реакції? Назва ліки - алергену виноситься на титульний аркуш історії хвороби, а так само в амбулаторну карту. Уточнюється, чи були переливання крові та які їхні наслідки.
Ключем до вірного діагнозу є повний анамнез і детальний огляд. Дані, отримані при обстеженні, в сукупності з оглядом попередніх виписок пацієнта і діагностичних обстежень, дають ключ до диференціальної діагностики та лікування. У медицині болю більшість пацієнтів побачили різноманітних фахівців, піддавалися різним діагностичних обстежень, і, в кінцевому рахунку, звернулися в клініку болю як до останнього засобу порятунку. З просуванням наукових досліджень і поліпшенням навчання осіб, оказиваюшіх першу допомога, ця тенденція починає змінюватися, і вже більше пацієнтів направляються до фахівців відділень болю на більш ранніх стадіях захворювань, з більш успішним результатом в результаті
- Опитування пацієнта
Анамнез болю: локалізація болю, час початку нападу, інтенсивність, характер, супутні симптоми, чинники, що збільшують і зменшують біль.
Важливо знати, коли і як з'явився біль. Приступ болю повинен бути точно описаний (наприклад, раптовий, поступовий або стрімкий). Якщо відомий провокуючий фактор, час і обставини виникнення нападу болю, то причину встановити простіше. У випадках травм на виробництві та в автомобільних пригодах стан пацієнтів до і після отримання травми повинно бути витлумачено правильно і підтверджено документами.
Загальна тривалість болю дуже важлива. Якщо епізод болю триває недовго, як гострий біль, лікування слід направити на усунення причини. У разі хронічного болю першопричина зазвичай вже усунена і лікування повинно бути зосереджено на оптимальній ллітельной терапії.
Для визначення інтенсивності болю использут різні методи. Оскільки скарги на біль абсолютно суб'єктивні, вона може порівнюватися тільки з болем самої людини, яку він коли-небудь відчував; це не може зіставлятися з описом болю іншої людини. Використовується кілька шкал для опису такзваного рівня болю. Найбільш часто використовувана шкала - це візуально-аналогова шкала (ВАШ) інтенсивності болю. Використовуючи цю шкалу, пацієнти повинні встановити маркер на 100 мм безперервної лінії між значенням "немає болю" і "максимально уявлені біль". Відмітка оцінюється за допомогою стандартної лінійки і записується як цифрова величина між 0 і 100. Альтернативний «етод оцінки інтенсивності болю - використання вербальної цифровий оціночної шкали. Пацієнт одразу визначає номер від 0 (немає ролі) до 100 (максимально уявлені біль). Вербальна цифрова оцінна шкала часто використовується в клінічній практиці. Інший часто використовуваний метод - це вербальна ранговая шкала, де інтенсивність розташовується в порядку від відсутності болю до легкої, помірної і сильної до максимальної яку переносять.
Опис пацієнтом характеру болю досить корисно при розгляді різних типів болю. Наприклад, пекучої або прострілюючого часто описують нейропатическую біль, тоді як схваткообразной зазвичай називають ноцицептивную вісцеральний біль (наприклад, спазм, стеноз або закупорка). Біль, що описується як пульсуючий або стукала, передбачає наявність судинного компонента.
Також слід зазначити еволюцію болю від початку нападу. Деякі типи болю змінюють локалізацію або поширюються далі первинного вогнища пошкодження або травми. Напрямок поширення болю дає важливі ключі до етіології та, в кінцевому рахунку, [діагностиці та призначення лікування даного стану. Як шрімера можна привести комплексний регіонарний больовий синдром (КРБС), який може початися в обмеженій зоні. такий як дистальні відділи кінцівки і потім поширитися проксимально і в деяких випадках навіть на контралатеральную сторону.
Необхідно розпитати пацієнта про наявність супутніх симптомів, включаючи оніміння, слабкість, кишкові і / або сечостатеві розлади, набряки, чутливість до холоду і / або зниження рухової здатності кінцівки через біль.
Необхідно виявити фактори, які посилюють біль, так як іноді вони розкривають патофізіологічний механізм болю. Дратівливі механічні фактори, такі як різні пози або діяльність наприклад сидіння, стояння, ходьба, згинання, підйоми можуть допомогти диференціювати одну причину болю від іншого. Біохімічні зрушення (наприклад, рівень глюкози і електролітів або гормональний дисбаланс), психологічні чинники (наприклад, депресія, стрес і інші емоційні проблеми), і фактори довкілля (Вплив дієт і зміни погоди, включаючи зміни атмосферного тиску) можуть виявитися важливими діагностичними ключами. Також необхідно встановити і фактори, що полегшують біль. Певні положення тіла можуть полегшити біль більше, ніж інші (наприклад, в більшості випадків нейрогенної кульгавості, сидяче положення - це полегшує фактор, тоді як стояння або ходьба підсилюють біль) Фармакологічна дія і "блокада нерва" допомагають клініцисту встановити діагноз і вибрати відповідне лікування
Пацієнта слід розпитати про попередньому лікуванні. Відомості про анальгетичною ефективності, тривалості лікування, дозах і побічні ефекти лікарських препаратів допомагають уникнути повторення методів або використання препаратів, що опинилися неефективними в минулий раз. Список повинен включати всі методи лікування, включаючи фізіотерапію, трудотерапию, методи мануальної терапії, акупунктуру, психологічний вплив, і відвідування інших клінік болю.
анамнез життя
- Оцінка систем.
Оцінка систем - це невід'ємна частина повної оцінки пацієнтів з хронічною і гострим болем. Деякі системи прямо або побічно можуть мати відношення до симптомів пацієнта, інші мати важливе значення для тактики ведення або лікування хворобливого стану. Прикладом є пацієнт з зниженим згортанням крові, з яким неможливо застосовувати ін'єкційну терапію; або хто-небудь з нирковою або печінковою недостатністю, яким потрібна кор ректіровка доз лікарських препаратів.
- Раніше перенесені захворювання.
Пшествовавшіе раніше проблеми зі здоров'ям мають бути описані, включаючи вже дозволили стану. Необхідно реєструвати попередні травми і минулі або справжні психологічні або поведінкові розлади.
- Анамнез хірургічних втручань.
Необхідно скласти список операцій і ускладнень, бажано в хронологічному порядку, так як деякі випадки хронічного болю є наслідком хірургічних процедур. Ця інформація ційний для діагностики та визначення тактики лікування.
лікарський анамнез
Bpaч повинен обмежити і коригувати прийом пацієнтом лекарcтвенних коштів, так як необхідний облік ускладнень, взаємодій і побічних дій цих препаратів. Опитування повинен включати і знеболюючі препарати, безрецептурні і взаємовиключні препарати (наприклад, ацетамінофен, аспірин, ібупрофен і вітаміни). Слід зазначити алергію і на лікарські препарати і будь-яку іншу (наприклад, на латекс, продукти харчування, фактори окружаюшей середовища). Слід детально описати характер специфічної алергічної реакції на кожен препарат або агент.
соціальний анамнез
- Загальний соціальний анамнез.
В аналізі психологічних факторів необхідне розуміння соціального статусу пацієнта, матеріального забезпечення та мотивацій поведінки. Має значення одружений пацієнт, чи є у нього діти і робота. Важливий рівень освіти, задоволення роботою, і ставлення до життя в цілому. Куріння і присутність в анамнезі алкогольної або лікарської залежностей важливі в оцінці і розробці стратегії лікування. Питання способу життя, про те, скільки часу необхідно для того, щоб дістатися до роботи чи скільки часу проводиться перед телевізором, улюблені види відпочинку і хобі, заняття спортом і сон дають практикуючому лікарю більш повне уявлення про пацієнта.
- сімейний анамнез
Докладний сімейний анамнез, включаючи стан здоров'я батьків пацієнта, рідних братів або сестер, і нащадків, дає важливі ключі для розуміння біологічного і генетичного профілю пацієнта. Слід зазначити наявність рідкісних захворювань. Повинні бути встановлені анамнез хронічного болю, зловживання алкоголем або наркотиками, і інвалідність членів сім'ї (включаючи чоловіка) Ключі, які не мають прямого генетичної або біологічної основи можуть допомогти виявити спадкові механізми і співзалежних поведінку.
- Професійний анамнез
Необхідно встановити наявність у пацієнта закінченого вищої освіти і отримані наукові ступені. Зверніть увагу на специфіку цієї роботи і попередньою професією. Кількість часу, що витрачається на кожну роботу, причини звільнення, будь-яку історію про судовий процес, задоволення роботою, гак же інформація про те, чи працює пацієнт повний день або частково зайнятий, важливі для професійної оцінки. Важливо встановити, чи мав пацієнт групу інвалідності, зниження працездатності, чи проходив профнавчання для інвалідів
огляд пацієнта
Клінічний огляд - це основний і цінний діагностичний інструмент. Протягом декількох останніх десятиліть, досягнення в медицині і техніці і краще розуміння патофізіології болю значно вдосконалили способи оцінки стану різних систем, але недоліки в точній діагностиці у більшості пацієнтів, які направляються в клініку болю підкреслюють необхідність обстежень, орієнтованих на вивчення деталей і подробиць.
Види обстежень включають як загальні Многосістемность дослідження (десять систем органів: м'язово-скелетний, нервова, кардіоваскулярна, респіраторна, вухо / горло / ніс, зорова, сечостатева, кровоносна / лімфатична / імунна, психічна і шкірна), так і дослідження однієї системи. У медицині болю найбільш часто обстежуваних системами є м'язово-скелетна і нервова
Якщо частина діагностичних або терапевтичних процедур є інвазивними, дослідження має показати, чи немає у пацієнта факторів ризику для проведення цих маніпуляцій, які необхідно прийняти до уваги. Коагулопатия, нелікована інфекція, і конституціональна неврологічна дисфункція повинні бути відзначені до введення голки або катетера, або до імплантації будь-якого пристрою. Особливу обережність слід проявляти в разі призначення локальних анестетиків пацієнтам з пароксизмами не уточненої етіології, провідникової анестезії пацієнтам з низькою толерантністю до вазодилятации, або призначення глюкокортикоїдів пацієнтам з діабетом.
Огляд починається з оцінки окремих систем і зазвичай рухається від голови до ніг.
Загальний огляд
- Конституціональні чинники.
ост, вага і основні показники стану організму (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура тіла, і інтенсивність болю) повинні бути виміряні і записані. Зверніть увагу на зовнішній вигляд, розвиток, деформації, харчування та догляд за поверхнею тіла. Необхідно уважно вивчити принесені пацієнтом апарати. Від пацієнтів, які зловживають алкоголем або курців, може виходити специфічний запах. Спостерігаючи за пацієнтом, який не знає про те, що на нього дивляться, можна виявити невідповідності, непомічені під час обстеження.
- Больові поведінка.
Зверніть увагу на вираз обличчя, колір і гримаси. Особливості мови показують наявність емоційних чинників, так само як і алкогольної або медикаментозної інтоксикації. Деякі пацієнти намагаються переконати лікаря в тому, що вони страждають від дуже сильного болю, підтверджуючи свої усні скарги стогонами, плачем, судорожними рухами, хапаючись за хворобливу область, надмірно підкреслюючи анталгіческого ходу або позу, або напружуючи групи м'язів. Це, на жаль, ускладнює об'єктивний огляд.
- Шкірні покриви.
Оцініть колір, температуру, наявність висипу і набряклість м'яких тканин. Зміни трофіки шкіри, нігтів і волосся часто спостерігаються при комплексному регионарном больовому синдромі. У пацієнтів з діабетом, судинною патологією і периферичної нейропатією, слід шукати пошкодження, які можуть бути причиною хронічної бактеріємії, що вимагає лікування до імплантації металоконструкцій (наприклад, стимулятора спинного мозку або апарату інфузійного насосу).
системний огляд
- Серцево-судинна система.
Систолічний шум з поширенням свідчить про аортальному стенозі, і пацієнт може мати знижену толерантність до гіповолемії і тахікардії, які супроводжують швидку вазодилатацию (наприклад, після застосування спинномозкових локальних анестетиків і блокади симпатичного або сонячного сплетіння). У пацієнта з аритмією може бути мерехтіння передсердь, і він може приймати антикоагулянти. Необхідно перевірити пульсацію артерій (діабет, комплексний регіонарний больовий синдром і синдром верхньої апертури грудної клітини), наповнення вен, наявність варикозних розширень і капілярної сітки. Судинну кульгавість слід відрізняти від неврогенної кульгавості у пацієнтів. які звернулися з діагнозом стенозу спинномозкового каналу в поперековому відділі. Зростання кількості інвазивних кардіологічних процедур, таких як аорто-коронарне шунтування, збільшило кількість молодих пацієнтів, які отримують антитромбоцитарні засоби.
- Легенева система.
Дослідження легких може виявити дихальні шуми, такі як вологі хрипи, які можуть служити ознакою застійної серцевої недостатності і зниження серцевого резерву. Високі свистячі сухі хрипи можуть свідчити про хронічної обструктивної хвороби легень. Слід дотримуватися обережності при блокадах в області грудної клітини через небезпеку пневмотораксу.
- М'язово-скелетна система.
Огляд м'язово-скелетної системи включає оцінку ходьби і постави. Оцінюються деформації і асиметрії. Після збору анамнезу лікар зазвичай вже має уявлення про ту частину тіла, в якій виникли симптоми ураження. В іншому випадку, потрібно короткий огляд клінічно значущої області. Позитивні тести служать підставою для подальшого і більш ретельного обстеження ураженого сегмента. Пальпація м'яких тканин, кісткових структур, малорухомих і рухомих суглобів може виявити різницю температур, наявність набряклості, скупчення рідини, ущелини, тріск, клацання і хворобливість. Функціональне зіставлення правої і лівої сторін, вимір нормальних вигинів хребта і провокація типових симптомів за допомогою маніпуляцій може допомогти у визначенні механізму і локалізації патологічного процесу. Вимірювання амплітуди рухів допомагає виявити гіпер- і гіпомобільність суглобів. Перевірка активних рухів визначає гнучкість, силу м'язів і готовність пацієнта до співпраці. Пасивні руху, з іншого боку, в разі правильного иполненія, дозволяють виявити наявність болю, визначити амплітуду, і обсяг. Більшість труднощів виникає при огляді пацієнтів з постійним болем, тому що вони мають тенденцію реагувати на більшість маніпуляцій позитивно, таким чином, роблячи специфічність тестів низькою.
- Спеціальні тести.
Підйом випрямленою нижньої кінцівки (симптом Ласега): визначає рухливість твердої мозкової оболонки і дурального мішка на рівні L4-S2. Чутливість цього тесту в діагностиці гриж поперекових дисків 0,6-0,97, специфічність 0,1-0,6.
Натяг сдаліщного нерва, що починається від 15 до 30 градусів, оцінюється в положенні лежачи на спині. Це призводить до стану натягу корінці нервів від L4 до S2 і тверду мозкову оболонку. У нормі амплітуда обмежується натягом підколінних сухожиль на рівні від 60 до 120 градусів. Підйом більш, ніж на 60 градусів викликає рух в крижово-клубової зчленуванні і тому може бути болючим при наявності дисфункції цього зчленування.
Основні тести крижово-клубового зчленування, що викликають біль в ділянці сідниць: (ці тести проводяться для з'ясування того, в який момент виникає біль в сідниці):
- в положенні пацієнта пежа на спині схрещеними руками натиснути на клубові кістки назовні і донизу. Якщо з'являється біль і сідниці, повторити тест за участю передпліччя пацієнта підкладають під поперековий відділ хребта для стабілізації поперекових хребців.
- пацієнт лежить на хворому боці, який досліджує із зусиллям натискає на клубову кістку в напрямку серединної лінії, рістягівая крижові зв'язки.
- пацієнт лежить на животі, натиснути на центр крижів в центральному напрямку.
- тест Патріка (біль обумовлена \u200b\u200bнатягом зв'язок) - флексія, абдукція, і обертання назовні стегнової кістки в тазостегновому суглобі з одночасним притисненням передньої верхньої ості клубової кістки контралатеральної боку, що призводить до натягнення передньої крижово-клубової зв'язки.
- форсована латеральна ротація стегна за зігнутий ув колінному суглобі на 90 ° гомілку в положенні пацієнта лежачи на спині.
Оцінка гнучкості хребта: флексія, екстензія, нахили в бік і ротація можуть бути обмежені і / або болючі через патологію міжхребцевих суглобів, дисків, м'язів і зв'язок.
Прийом Адсона: прийом Адсона використовується для підтвердження синдрому верхньої апертури грудної клітини. Лікар визначає зміна наповнення пульсу на променевої артерії у пацієнта, що стоїть з розведеними в сторони руками. Поворот голови ипсилатерально під час вдиху може викликати компресію судин передньої сходовому м'язом. При проведенні модифікованого прийому Адсона голова пацієнта повертається в контралатеральную сторону. Зміна пульсу передбачає компресію середньої сходовому м'язом. Деякі фахівці вважають обидва прийоми ненадійними, так як вони можуть виявитися позитивними у 50% здорових людей.
Тест Тінеля полягає в перкусії зап'ястного каналу. У разі позитивного результату, з'являються парестезії дистальніше місця перкусії. Можна провести його на будь-якому іншому ділянці (наприклад, канал ліктьового або предплюсневие нервів), де передбачається обмеження нерва. Тест Фалена позитивний при синдромі зап'ястного каналу в разі виникнення відчуття оніміння менш ніж через 1 хвилину після пасивного згинання зап'ястя
неврологічний огляд
- Оцінка рухової системи починається з оцінки м'язової маси, тонусу м'язів, наявності спазму.
М'язова сила вимірюється в верхніх і нижніх кінцівках. Слабкість може бути обумовлена \u200b\u200bнебажанням пацієнта співпрацювати, страхом виникнення болю, недостатнім зусиллям, рефлекторним пригніченням рухових імпульсів в ураженій кінцівці через біль, або органічним ураженням. Додаткову інформацію можна отримати, дослідивши глибокі сухожильні рефлекси, клонус, і патологічні рефлекси, такі як рефлекс Бабинського. Оцінка координації та вищих рухових навичок може допомогти у виявленні асоційованих дисфункцій.
Збереження функцій черепно-мозкових нервів перевіряється дослідженням полів зору, руху очей, зіниць, чутливості шца, симетрії і сили м'язів обличчя, слуху (наприклад, використовуючи камертон, шепотную мова, або тертя пальців), спонтанних і рефлекторних (НА ДОРОЗІ піднебінної фіранки, і висовування мови.
Чутливість визначається легкими дотиками (Аb-волокна), уколом голкою (А8-волокна), і гарячим і холодним стимулом (А8 і С-волокна). Тактильна чутливість може бути виміряна кількісно з допомогою волосків Фрея. При нейропатичного болю часто спостерігаються такі симптоми: гіперестезія, дизестезия, аллодінія, гиперпатия, тимчасова сумація (поступове наростання відчуття болю при періодичному впливі гострим кінцем голки У інтервалом більше 3 секунд).
Оцінка стану інтелекту є частиною нейропсихологічного обстеження. Слід оцінити рівень розумових здібностей, орієнтацію в просторі і часі, мова, настрій, афект, увагу, мислення. Корисним методом оцінки є коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental Status Exam). Тестуються орієнтація в місці і часу, праксис, увагу, рахунок, спогад і мова. На кожну правильну відповідь дається 1 бал. Максимальна кількість балів - 30. Когнітивні розлади можна припускати при кількості набраних балів менше 24.
], ,
