Трикомпонентна терапія Хелікобактер. Рекомендації щодо лікування інфекції helicobacter pylori

Хелікобактер пілорі - бактерія, здатна ставати збудником хвороб дванадцятипалої кишки та шлунка. Виразки, гастрит, дуоденіт і навіть ракові пухлини є наслідком поширення даного мікроорганізму. За рахунок особливої будови бактерії вдається впроваджуватись у слизову оболонку та спокійно створювати колонії там.

При лікуванні захворювань, пов'язаних з гелікобактером пілорі, важливо забезпечити комплекс заходів для повного знищення бактерій. Ефективним він вважається лише в тому випадку, якщо ймовірність одужання наближається до позначки 80%. Середньостатистична тривалість такого лікування становить близько двох тижнів, а ймовірність появи побічних ефектів має перевищувати 15%. Більшість із них – несерйозні, тобто не потрібно через них переривати призначений гастроентерологом курс препаратів.

Схеми лікування

Схема терапії насамперед має забезпечувати постійний високий рівень ерадикації бактерії. Схема ерадикації гелікобактер пілорі підбирається в індивідуальному порядку залежно від чутливості бактерії та реакції організму на препарат.

Схем ерадикації (ліквідації) багато, і з часом їхня кількість збільшується. При цьому всі вони спрямовані на досягнення низки завдань, серед яких:

Розробка схем

На даний момент суттєвих результатів у всіх перерахованих вище напрямках вдалося досягти завдяки колаборації вчених та фармацевтичних підприємств. Ще наприкінці минулого століття було створено групу з найвпливовіших фахівців галузі, зусилля якої спрямовані на обмін знаннями про ерадикацію.

Це дозволило зробити прорив у розробці методів лікування та здійснити ефективніші випробування. Найбільшого прогресу вдалося досягти на конференції в Маастріхті 1996 року. На честь цієї події згодом і називали комплекси лікування гелікобактер пілорі.

амоксицилін (0.5 г 4 рази на день або 1 г – 2 рази);
кларитроміцин або джозаміцин або ніфурател (стандартні дози);
вісмуту трикалію дицитрат (240 мг двічі на добу або вдвічі менша доза – чотири рази).

Зазначена схема використовується лише для пацієнтів з атрофією слизової оболонки шлунка.

Четвертий варіант (для хворих похилого віку):

стандартне дозування інгібіторів;
вісмуту трикалію дицитрат;

Четвертий варіант (альтернативний) полягає у прийомі вісмуту трикалію дицитрату у стандартних дозуваннях протягом 28 днів з можливим короткостроковим залученням інгібіторів.

Друга лінія

За відсутності видимого ефекту застосовується друга лінія ерадикації, що дозволяє підвищити ефективність процедури.

Варіант перший:

Варіант другий:

інгібітори;
вісмуту трикалію дицитрат;
препарати нітрофуранової групи;

Варіант третій:

інгібітор протонного насосу;
вісмуту трикалію дицитрат (лише 120 мг чотири рази на добу);
рифаксимін (0.4 г двічі на добу).

Третя лінія

Існує також і третя лінія, але її поширення мінімально через високу ефективність перерахованих вище варіантів. Використання цієї схеми має місце лише в тих випадках, коли показання не дозволяють використовувати перші дві через алергічні реакції або незадовільну реакцію на лікування.

Не всі знають, що більшість виразок шлунка та дванадцятипалої кишки є наслідком життєдіяльності бактерії під назвою . Вона здатна руйнувати слизову оболонку шлунка, викликаючи виразкову хворобу, а отже, заразитися виразкою можна при контакті з хворою людиною.

Лікування Хелікобактеріоз проводиться тільки після обстеження. Воно складається з цілої низки процедур. Усі препарати підбираються індивідуально лише після діагностики та уточнення діагнозу.

Хелікобактер пилори: опис, особливості, причини

Хелікобактеріоз - небезпечне захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки

Бактерія Хелікобактер пілорі є стійким до кислоти шлункового соку мікроорганізмом, який за допомогою захисних механізмів може тривалий час виживати та пересуватися в і .

Вважається, що відсоток заражених цією бактерією людей, величезний, але виявлена та описана як причина виразок та гастриту вона була лише у 70-х роках 20 століття.Ерадикація Хелікобактер пілорі, тобто знищення бактерії, потрібна далеко не всім зараженим. Бактерія може жити в організм людини довгий час, не завдаючи суттєвої шкоди.

Процедура ерадикації призначається лише у разі прояви характерних ознак.

Є ціла низка особливостей цієї бактерії, які дозволяють їй існувати в кислотному середовищі, викликаючи різні ускладнення у зараженої людини:

Бактерія має форму спіралі, що дозволяє їй проникати в слизову оболонку шлунка, захищаючись від дії шлункового соку. Слизова оболонка шлунка покликана захищати стінки від кислоти, тому, проникаючи до неї, бактерія може існувати там тривалий час.
Хелікобактер Пілори не потребує великої кількості кисню та інших речовин, більше того, вона взагалі не живе поза тілом людини.
Бактерія має джгутики. За допомогою них вона може пересуватися слизовою оболонкою шлунка відразу ж після попадання в організм.
Хелікобактер Пілори виділяє уреазу, яка нейтралізує кислоту навколо самої бактерії.
Продукти життєдіяльності бактерії негативно впливають стінки шлунка, викликаючи запалення. Однак у деяких випадках організм здатний сам упоратися з бактеріями. Якщо цього не відбувається, людина починає відчувати біль та дискомфорт, що говорить про початок запального процесу.
Під дією нейтралізуючих кислоту речовин активізується вироблення шлункового соку, що призводить до різних виразок на стінках шлунка, проте бактерія не гине під дією кислоти.

Причини потрапляння бактерії в організм практично завжди пов'язані з контактами із зараженою людиною. Вона передається через слину та інші рідини.

Існує думка, що крім шкоди бактерія приносить і користь, як і інші бактерії, що живуть у . Однак досі не було доведено конкретної користі бактерії, тоді як її шкода для шлунка давно відома.

Ознаки та діагностика Хелікобактер пилори

Аналіз крові – ефективна діагностика хелікобактеріозу

Іноді бактерія виявляється випадково при здачі. У цьому випадку лікування антибіотиками не потрібне, проте хворого постійно спостерігають.

Симптоми, які можуть вказувати на Хелікобактер пілорі, не відрізняються від симптомів гастриту та виразки:

Болі в животі. Як правило, болі виникають у ділянці шлунка у верхній частині живота. Вони можуть бути ріжучими або тупими і неінтенсивними. Якщо біль виникає з певною періодичністю (після їжі або, навпаки, при тривалому голодуванні), слід звернутися до лікаря і пройти.
Відрижка. Цей, здавалося б, невинний симптом при постійній появі сигналізує про підвищену кислотність шлункового соку. Особливо тривожною є часта кисла відрижка після їжі.
Нудота та блювання. Поодинока нудота може свідчити про підвищене навантаження на відхилення від дієти і т.д. Якщо ж нудота з'являється регулярно, до або після їжі, а також блювання, необхідно провести обстеження шлунка. Блювота у вигляді кавової гущі говорить про внутрішню кровотечу і потребує негайної госпіталізації.
Підвищена газоутворення та метеоризм. Найчастіше бурчання та метеоризм вказують на порушення роботи, але обстежити потрібно весь.
Проблеми зі стільцем. Бактерія може впливати як на шлунок, а й у роботу кишечника. Якщо спостерігаються різкі зміни з випорожненням, з'являються запори більше 2-3 днів, постійні проноси, кров або слиз у калі, необхідно звернутися до проктолога.

Більше інформації про лікування Хелікобактеріоз можна дізнатися з відео.

Діагностика Хелікобактер пилори може проводитись різними методами. Дуже інформативним є аналіз матеріалу, одержаного при ендоскопії. Під час огляду шлунка береться невеликий клаптик матеріалу, ретельно обстежується. Проба перевіряється на чутливість до тих чи інших антибіотиків.

Можна визначити присутність бактерії в організмі та за допомогою дихального тіста, а також . При виявленні бактерії не завжди призначається серйозна антибактеріальна терапія. Тим більше, не можна починати пити антибіотики самостійно, тому що у бактерії може виробитися до них імунітет.

Ерадикація – що це, цілі процедури

Ерадикація - лікування хелікобактеріозу спеціальними антибактеріальними препаратами

Під ерадикацією мається на увазі комплекс процедур, спрямованих на знищення гелікобактеру пілорі. Хворому прописується ряд препаратів, які впливають на бактерію та знищують її, створюючи умови для загоєння виразок слизової оболонки.

На жаль, навіть ретельно підібрана ерадикація не завжди дає чудовий результат. Занадто часто люди так приймають антибіотики, тому до більшості з них бактерія вже стала нечутливою.

До самої процедури висувається низка вимог. Ерадикація буде успішною, якщо вона відповідає усім вимогам. Схеми ерадикації Хелікобактер пилори постійно доповнюються, змінюються та вдосконалюються.

Основні переваги:

Стислість курсу. Антибактеріальні препарати приймаються нетривалими курсами. Ерадикація триває зазвичай не більше 2 тижнів. За цей час має намітитись прогрес.
Мінімум побічних ефектів. Препарати повинні мати мінімальну токсичність, щоб користь значно перевищувала шкоду. При побічних ефектах препарати замінюють.
Зручність застосування. Препарати повинні мати пролонговану дію, щоб скоротити кількість прийомів на добу. Також дедалі більше перевага надається комбінованим препаратам, які дозволяють значно скоротити список ліків.
Ефективність. Препарати має активно впливати на бактерії, долаючи їх стійкість до антибактеріальних препаратів.

Ерадикація проводиться виключно у разі потреби, коли є виражений запальний процес, болі, що вже утворюється виразка або загострився гастрит. При виявленні Хелікобактеру пілорі, але без явних симптомів проводити антибактеріальну терапію недоцільно.

У деяких випадках бактерія живе в шлунку людини все життя, не завдаючи явної шкоди, тільки 15% всіх заражень призводять до виразки та ускладнень.

Багато хто прагне провести ерадикацію і знищити бактерію, вважаючи, що Хелікобактер пілорі призводить до раку шлунка. Однак прямого зв'язку між бактерією та раком немає. Зараження бактерією лише певною мірою збільшує ризик виникнення раку через пошкодження слизової оболонки, але схильність до бактерії не залежить.

Схема ерадикації Хелікобактер пилори

Схема терапії насамперед має забезпечувати постійний високий рівень ерадикації бактерії. Схема підбирається в індивідуальному порядку залежно від чутливості бактерії та реакції організму на препарат.

Схема включає відразу кілька препаратів, що впливають на бактерію чи стінки шлунка. За останніми даними, до схеми ерадикації Хелікобактер пілорі можуть включатися такі препарати:

Метронідазол. Це антибактеріальний препарат, який одночасно чинить і противиразкову дію. Його призначають у групі з Амоксициліном, оскільки він пригнічує стійкість бактерій до Метронідазолу. Препарат не застосовується при , а також для лікування людей із серйозними захворюваннями та . При ерадикації препарат приймається тричі на день протягом тижня. Можливі такі побічні ефекти, як діарея, нудота, блювання, запори, напади панкреатиту, головний біль, алергічні реакції.
Амоксицилін. Це антибіотик із групи пеніцилінів, який широко застосовується для лікування багатьох антибактеріальних інфекцій. Чутливість бактерії до цього препарату може бути знижена, але при поєднанні з іншими препаратами ефект може бути досягнутий. Випускається як суспензії чи капсул. Серед побічних ефектів нудота, алергічні реакції, діарея, безсоння, головний біль та запаморочення.
Тетрациклін. Широко відомий антибіотик, що застосовується для лікування багатьох бактеріальних інфекцій. Він призначається також у комплексі з іншими препаратами. Тетрациклін не можна приймати одночасно з молочними продуктами, оскільки вони порушують його всмоктування. Курс лікування може тривати до тижня. Як правило, антибіотик добре переноситься, але можуть бути такі побічні ефекти, як головний біль, пігментація та алергічні реакції, панкреатит.
Кларитроміцин. Антибіотик із групи макролідів, що має мінімум побічних ефектів. При ерадикації призначається у комплексі з іншими препаратами. Препарат у вигляді суспензії може призначатися і дітям віком від 6 місяців. При вагітності препарат призначається лише у крайніх випадках.
Крім всього перерахованого у схему можуть включатися антациди та інгібітори протонної помпи.

Ерадикація Хелікобактер пилори може включати до трьох ліній. Другу застосовують, якщо не допомогла перша, а третю – якщо не допомогла друга.

Перша лінія є три- або чотирикомпонентною терапією. Існує кілька варіантів таких схем, розглянемо одну з них:

Інгібітор протонного насосу. Вибирається один із подібних препаратів, що знижують вироблення кислоти в шлунку та сприяють загоєнню ушкоджень та виразок. Найчастіше призначають омепразол, ланзоптол. Ці препарати приймаються в комплексі з антибіотиками двічі на день у прописаному дозуванні.
Амоксицилін. Антибіотик приймається у дозі 500 мг до 4 разів на день. Добова доза – 2000 мг.
Кларитроміцин. Приймається у добовій дозі 1000 мг, тобто по 500 мг двічі на день.

Така схема лікування триває близько двох тижнів. Поле її завершення проводяться, що уточнюють ефективність схеми. Якщо вона була недостатньо ефективною, приступають до другої лінії терапії.

Друга лінія включає, як правило, чотирикомпонентні схеми. Ось один із можливих варіантів:

Один з інгібіторів протонної помпи двічі на день. Препарат підбирається лікарем з урахуванням ефективності.
Препарат вісмуту (вісмуту трикалію дицитрат) до 4 разів на день у дозі 120 мг. Цей препарат має комплексну дію сам по собі. Він сприяє знищенню Хелікбактер Пілори, збільшує вироблення слизу, що захищає шлунок, а також обволікає поверхню слизової оболонки, створюючи сприятливі умови для загоєння виразок.
Два антибіотики, що підсилюють ефект один одного, наприклад, Метронідазол та Тетрациклін. Як правило, вибираються препарати, які не брали участь у першій лінії терапії. Антибіотики приймають у дозі 500 мг до 4 разів на день.

Третя лінія терапії потрібна, якщо друга не дала результатів. І тут до підбору антибіотиків підходять особливо уважно. Спочатку проводять тести, визначають чутливість бактерії до тих чи інших препаратів, а потім призначають найефективніші з них. Як правило, схеми із застосуванням препаратів вісмуту дуже ефективні. Постійно розробляють нові схеми, що дозволяють значно скоротити тривалість лікування.

Наслідки, шляхи зараження та профілактика Хелікобактер пилори

На жаль, навіть успішна ерадикаційна терапія не може дати гарантії, що протягом кількох років не станеться рецидив.

Передбачити зараження досить складно. У деяких випадках вони зовсім відсутні. Найчастіше бактерія призводить до гастриту, який отримав назву гастрит, і це близько 80% всіх випадків хронічного гастриту.

Однак для активного розмноження бактерії необхідні певні умови, і їх створює неправильне харчування, алкоголь та куріння.Поступово запальні процеси поширюються на всю поверхню слизової оболонки, стають більш глибокими і призводять до утворення виразок.

В результаті бактерія може призвести до таких захворювань:

Гастродуоденіт. Він виникає, якщо запалення із шлунка поширюється і на дванадцятипалу кишку. Виникає біль у животі, гіркота у роті, відрижка, нудота та блювання.
Ерозія шлунка та дванадцятипалої кишки. Згодом запалення може призводити до утворення ерозій, пошкоджень поверхні слизової оболонки. Ерозія супроводжується болями, що виникають через годину після їжі, нудотою, кислою відрижкою, можливе блювання.
Виразка шлунку. При утворенні виразок велику роль грає як бактерія, а й схильність. Чоловіки страждають на виразку в 4 рази частіше, ніж жінки. Основні симптоми: чітко локалізований біль, який виникає при тривалій відсутності їжі, нудота, печія, запори.

Говорити про такий наслідок, як рак шлунка, можна лише з огляду на те, що сама бактерія рак не викликає. Вона створює умови, які лікарі називають передраковим станом. Пошкоджена слизова оболонка виразно більш схильна до утворення пухлин.

Як відомо, бактерія передається через слину та інші рідини.

Щоб не заразитися і не заражати інших необхідно регулярно проходити профілактичні огляди у лікаря, а також дотримуватись правил особистої гігієни: мити руки щоразу перед їжею, мати свої особисті чашки, ложки та рушники, особливо на роботі, не відкушувати від цілого шматка, а відрізати або відламувати, не курити і не зловживати алкоголем, не цілувати друзів, подруг та просто знайомих.

Після відкриття Helicobacter pylori у 1983 р. та встановлення їх ролі в етіології та/або патогенезі низки гастродуоденальних захворювань (HP-асоційовані форми хронічного гастриту та виразкової хвороби; рак дистальних відділів шлунка) виникла проблема ерадикації (знищення, викорінення) HP- антибактеріальних засобів.

Антибактеріальна монотерапія і подвійні схеми ерадикації Helicobacter pylori, що використовувалися спочатку, виявилися малоефективними (ерадикація не перевищувала 30-50%) і фактично стимулювали накопичення в популяції резистентних штамів Helicobacter pylori, у зв'язку з чим від них незабаром.

В даний час "стандартом" анти-HP терапії є потрійні схеми ерадикації, рекомендовані групою європейських гастроентерологів на чолі з P. Malfertheiner і здобули популярність як "Маастрихтський консенсус".

Учасники консенсусу дотримуються стратегії тотальної ерадикації Helicobacter pylori («хороший» Helicobacter pylori - це мертвий Helicobacter pylori»). Однак обґрунтованість подібної стратегії заперечується багатьма дослідниками цієї проблеми, оскільки у більшості HP-інфікованих людей (понад 70%) ніколи не розвиваються симптоми гастродуоденальних захворювань. Доведено, що при морфологічно нормальній слизовій оболонці шлунка її колонізацію Helicobacter pylori виявляють у 80% випадків, а антитіла до них виявляють у 60% здорових донорів.

До складу схем анти-HP терапії «першої лінії» входить два антибіотики, найчастіше кларитроміцин і амоксицилін, та інгібітор «протонної помпи», - використовують зазвичай омепразол та його аналоги (рабепразол або езомепразол, лансопразол або пантопразол).

«Маастрихтським консенсусом-2» встановлено нижній поріг для визнання ерадикаційної терапії успішною (80%), який повинен бути підтверджений не менш ніж двома методами через 4 і більше тижнів після закінчення курсу лікування, а також визначено оптимальну тривалість курсу в 7 днів. входять до потрійних схем ерадикації Helicobacter pylori, застосовують у наступних дозах: омепразол - 20 мг 2 рази на день; лансопразол -30 мг двічі на день; пантопразол – 40 мг 2 рази на день; рабепразол – 10 мг 2 рази на день, езомепразол – 20 мг 2 рази на день; кларитроміцин – 500 мг 2 рази на день; амоксицилін – 1000 мг 2 рази на день.

Амоксицилін може бути замінений на метроні-дазол або тинідазол – 500 мг 2 рази на день. Зазначено, що потрійні схеми з метронідазолом або тінідазолом не поступаються ефективності схемам з амоксициліном.

З рекомендацій «Маастрихтського консенсусу-2» виключено потрійну схему «інгібітор протонної помпи + амоксицилін + метронідазол (тинідазол)» як неефективну (ерадикація Helicobacter pylori на рівні 58-60%); збільшено дози кларитроміцину з 250 до 500 мг 2 рази на день та амоксициліну – з 500 до 1000 мг 2 рази на день, що підвищує ерадикаційний ефект з 78,2 до 86,6% та мінімізує подальшу резистентність Helicobacterpyry. У той же час зазначено, що подальше підвищення доз цих антибіотиків небажане, оскільки, не збільшуючи ефекту ерадикації, призводить до суттєвого почастішання та посилення побічних явищ. Збільшення тривалості курсу лікування з 7 до 10 і 14 днів також у більшості випадків не спричиняє достовірного підвищення ефекту ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії, який становить 86, 90 і 92% відповідно (р >0,05), але сприяє почастішання побічних явищ із 20 до 34-38% і більше. Водночас скорочення термінів лікування з 14 до 7 днів при порівнянному ефекті ерадикації Helicobacter pylori створює сприятливі умови для дотримання хворими на «протокол лікування» (compliance), знижує частоту побічних явищ та вартість курсу лікування. Саме 7-денні схеми потрійної ерадикаційної терапії є найбільш економічно вигідними і визнаються сьогодні стратегічним шляхом лікування HP-асоційованих захворювань.

Як відомо, у рекомендаціях «Маастрихтського консенсусу-1» пропонувалося проводити 3-тижневий курс «долікування» хворих на антисекреторні засоби (блокатори Н2-гістамінових рецепторів або інгібітор протонної помпи) після закінчення 7-денного курсу ерадикації Helicobacter pylori, який ремісії». Консенсус «Маастріхт-2» ці рекомендації скасовує як недостатньо обґрунтовані, що не покращують ні найближчих, ні віддалених результатів лікування. Заміна омепразолу в схемах ерадикації на лансоілі пантопразол та ін дає в цілому порівняльний ерадикаційний ефект.

Останнім часом найважливішою проблемою, що виникла при практичній реалізації Маастрихтської програми тотальної ерадикації HP, стала наростаюча з року в рік вторинна (придбана) резистентність Helicobacter pylori до дії застосовуваних потрійних схем антибактеріального лікування, що тягне за собою суттєве зниження їх ефективності. Експансія резистентних штамів Helicobacter pylori, нечутливих до дії ерадикаційної терапії, досягла 40-65% по відношенню до метронідазолу, 40,7-49,2% - до кларитроміцину, 27,9-36,1% - до амоксициліну.

Дещо інші дані наводять G. Realdi et al.: резистентність до метронідазолу становить 59,7%, до кларитроміцину - 23,1%, до амоксициліну - 26%, до тетрацикліну - 14%, до доксицикліну - 33,3%. Відмінності залежать, мабуть, від поширеності HP-інфекції в різних країнах, від давності використання конкретних антибіотиків у схемах ерадикаційної терапії та від інформативності методів визначення резистентності HP та ін.

Європейського континенту, де потрійні схеми ерадикації стали використовуватися раніше, за останні 5 років резистентність до нітроімідазолів (метронідазол, тинідазол) збільшилася з 21,3 до 74%, а до кларитроміцину – з 1-2% до 17,8%. Важливо, що резистентність до кларитроміцину зростає кожні 2 роки в 2-4 рази і, отже, через 2 роки досягне 30% і більше, а через 4-6 років наблизиться до 100%. Особливо негативно впливає на ефект ерадикації полірезистентність Helicobacter pylori до схем антибактеріальної терапії, яка визначається зараз у 7,9% випадків. Це вельми небезпечна тенденція, тому що добитися ерадикації HP у подібних випадках надзвичайно важко. Встановлено, що резистентність до кларитроміцину виникає у зв'язку зі зменшенням його зв'язування з рибосомою Helicobacter pylori, що обумовлюється точковою мутацією в гені 23SrRNA і ділянках 21 - з точковою мутацією у гені нітроредуктази rdxa.

За даними M.R. Dore et al., при вихідній резистентності Helicobacter pylori до метронідазолу та кларитроміцину ефект потрійних схем ерадикаційної терапії, що включають ці препарати, знижується на 37,7 та 55,1% відповідно, що є основною причиною незадовільних результатів лікування. Все більше дослідників цієї проблеми розуміє, що пасивне ставлення до процесів виникнення та поширення резистентних штамів Helicobacter pylori у популяції неминуче призведе до програшу людини у боротьбі з HP-інфекцією.

Наведені дані змусили в рекомендаціях «Маастрихтського консенсусу-2» передбачити використання резервних схем ерадикаційної терапії для подолання вторинної резистентності HP до лікування, що проводиться. Ця терапія «другої лінії» включає інгібітор протонної помпи, три антибактеріальні засоби та отримала назву квадротерапії. До складу квадротерапії входять інгібітор протонної помпи у звичайних дозах, препарат колоїдного вісмуту – по 120 мг 4 рази на день, тетрациклін – 750 мг 2 рази на день (або доксициклін – 100 мг 4 рази на день) та метронідазол – 750 мг день. Замість метронідазолу може бути призначений фуразолідон – 200 мг 2 рази на день. Всі препарати, крім денолу, приймають 7 днів, а денол - 4 тижні. Принципово важливо, щоб у схеми квадротерапії не включалися препарати, до яких встановлена резистентність Helicobacter pylori за результатами перве-

Чального курсу ерадикаційної терапії. Вони мають бути замінені на резервні, оскільки після неефективної ерадикації вторинна (придбана) резистентність Helicobacter pylori зазвичай зростає. За різними даними, застосування резервної схеми ерадикації Helicobacter pylori (квадротерапії) є ефективним у середньому у 74,2% хворих (в діапазоні від 56,7 до 84,5%). Замість інгібіторів протонної помпи до схем квадротерапії включають іноді комбінований препарат пілорид: ранітидин-вісмут цитрат. Однак ця заміна представляється нам недостатньо обґрунтованою, оскільки після відміни ранитидину розвивається симптом «рикошету» з різким підвищенням агресивності шлункового соку, а за вираженістю та тривалістю антисекреторного ефекту він поступається інгібіторами протонної помпи.

Ми вважаємо, що необхідно обмежити показання для ерадикації Helicobacter pylori лише тими захворюваннями, у яких етіологічна та/або патогенетична роль HP-інфекції суворо науково встановлена. Це HP-асоційовані форми виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки та хронічного гастриту, MALT-лімфома шлунка низького ступеня злоякісності, а також хворі, які перенесли резекцію з приводу раку шлунка. У той же час слід відмовитися від ерадикації Helicobacter pylori при HP-негативних формах виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, частота яких досягає 40-50 та 20-30% відповідно; при синдромі функціональної диспепсії та НПЗЗ-гастриті, оскільки у цієї категорії хворих ерадикаційна терапія не тільки неефективна, але навіть погіршує результати лікування. Безсистемне лікування, що емпірично проводиться, спрямоване на тотальне знищення Helicobacter pylori, у тому числі у здорових бактеріоносіїв, сприяє наростаючому зниженню ефективності ерадикаційної терапії та селекції мутантних штамів (cagA-, vacA- та iceA-позитивних), що володіють полі. Саме неефективна ерадикація є основним фактором, відповідальним за розвиток вторинної (придбаної) резистентності Helicobacter pylori до схем анти-HP лікування.

Якими є перспективи подолання вторинної резистентності Helicobacter pylori до схем ерадикаційної терапії? Підсумовуючи наявні рекомендації та власні дані, можна запропонувати такі шляхи вирішення цієї проблеми:
обґрунтування та апробація вдосконалених схем анти-HP лікування за рахунок підбору оптимальних доз, поєднань фармакопрепаратів та тривалості курсу лікування; пошук способів максимального продовження термінів дії антибактеріальних препаратів, що використовуються в сучасних схемах ерадикаційної терапії;
створення (синтез) принципово нових антиHP засобів, що забезпечують високий ефект ерадикації (90-95%);
підвищення нижнього порога ефективності схем ерадикації Helicobacter pylori з 80 до 90-95%, оскільки саме ті, хто вижив після ерадикаційної терапії HP підвищують потенційний ризик селекції резистентних і цитотоксичних штамів цих мікроорганізмів;
при виявленні ознак вторинного імунодефіциту - стимуляція імунобіологічних властивостей організму людини за допомогою імуномодуляторів, як важливого фактора, що запобігає можливості (за наявності HP-інфекції) розвитку HP-асоційованих гастродуоденальних захворювань і сприяє подоланню вторинної резистентності Helicobacter pylori до проводимої;
визначення до початку лікування чутливості виділених зі слизової оболонки шлунка штамів Helicobacter pylori до дії антибактеріальних засобів, що використовуються в ерадикаційних схемах;
виявлення незалежних предикторів (predict – передбачати) неефективної ерадикації Helicobacter pylori та по можливості їх усунення до початку лікування;
виховання у хворих на прихильність до суворого дотримання протоколу лікування (adherence).

З метою підвищення ефекту ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії пропонують замінити омепразол (лансоілі пантопразол) інгібіторами протонної помпи нового покоління: рабепразол або моноізомер омепразолу - езомепразол в дозі 10 і 20 мг відповідно, 1; При цьому посилаються на те, що нові інгібітори протонної помпи швидше конвертуються в активну форму, у зв'язку з чим їхня інгібуюча дія на кислу шлункову секрецію проявляється вже протягом години після прийому і зберігається протягом доби; вони не викликають «симптому рикошету» після їх відміни, не взаємодіють із системою цитохрому Р450, залученого до метаболізму інгібіторів протонної помпи. Ці особливості дії рабе- та езомепразолу мають значення при лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, але не дають їм особливих переваг у порівнянні з омепразолом при включенні до ерадикаційної схеми (Helicobacter pylori) терапії: відсоток ерадикації становить 86 і 88% цьому значно зростає. Деякі автори рекомендують повернутися до класичної схеми ерадикації Helicobacter pylori, при якій як базисний засіб замість інгібіторів протонної помпи використовували препарати колоїдного вісмуту: де-нол або вентрисол, оскільки до них не розвивається резистентність Helicobacter pylori. Вони дифундують у глиб слизової оболонки шлунка і тривало (4-6 год) виявляють свою бактерицидну дію. Однак, по-перше, препарати колоїдного вісмуту не мають істотного інгібуючого впливу на кислотоутворення в шлунку, а деякі антибіотики частково втрачають свою активність у кислому середовищі. По-друге, вони, як відомо, входять до резервних схем ерадикації (квадротерапію). По-третє, при лікуванні, наприклад, HP-асоційованих форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки гальмування кислої секреції шлунка не менш важливе, ніж ерадикація Helicobacter pylori. Відомо, що інгібітори протонної помпи потенціюють ерадикаційний (Helicobacter pylori) ефект антибіотиків. Крім того, що де-нол включений у квадротерапію, він входить до складу комбінованих препаратів для ерадикації Helicobacter pylori: пілориду (ранітидин-вісмут цитрат) та гастростату (денол + тетрациклін + метронідазол), що випускається у формі монокапсул. Слід також враховувати, що препарати, що містять вісмут, заборонені в низці країн через їх побічні ефекти.

З'явилися пропозиції замінити у схемах ерадикації кларі-троміцин, до якого стрімко наростає резистентність Helicobacter pylori, іншим антибіотиком із групи макролідів - азитроміцином у дозі 500 мг 1-2 рази на день, протягом 3 днів, у поєднанні з амоксициліном (2 рази на день) або тінідазолом (по 500 мг 2 рази на день) та інгібітори протонної помпи (лансоїлі пантопразол), 7 днів. При цьому ефективність ерадикації Helicobacter pylori досягає 75-79 і 82-83%, що суттєво не відрізняється від ефекту потрійних схем із кларитроміцином. Замість кларитроміцину пропонують також використовувати в схемах ерадикації Helicobacter pylori та інші макролідні антибіотики, зокрема рокситроміцин у дозі 150 мг 2 рази на день, 7 днів і спіраміцин по 3 млн ME 2 рази на день, який ніби забезпечує ерадикацію Helicobac -98%, проте ці дані потребують підтвердження методами доказової медицини. При безуспішній ерадикаційній (Helicobacter pylori) терапії першої лінії доцільно скористатися схемою з включенням рифабутину (дериват рифаміцину-S) у дозі 150 мг 2 рази на день, 10 днів, яку називають «терапією порятунку» (rescue therapy), оскільки штамів Helicobacter pylori (реерадикацію) у 86,6% випадків. Аналогічну схему ерадикаційної терапії порятунку із включенням рифабутину, але тривалістю 14 днів пропонують J.P. Gisbert et al.: частота ерадикації після двох попередніх невдалих спроб досягає 57-82%, а побічні ефекти розвиваються у 21% випадків. Автори називають її терапією "третьої лінії". Однак не можна забувати, що рифабутин має виражену мієлотоксичність, що вимагає контролю за станом кровотворення у пацієнта, крім того, до нього стрімко наростає резистентність Helicobacter pylori.

Заслуговують на всебічне вивчення дані про ефективність схем ерадикації Helicobacter pylori із застосуванням нових антибіотиків з групи фторхінолонів (III покоління): левофлоксацину по 500 мг 2 рази/день, у поєднанні з рабепразолом і амоксициліном або тинідазолом в звичайной 500 мг 1 раз на день, 7 днів (ерадикація Helicobacter pylori >90%), які слід розглядати як можливу альтернативу кларитроміцину та іншим макролідам у схемах ерадикації Helicobacter pylori.

У «Маастрихтському консенсусі-4» (МК-4, 2010) саме левофлоксацин рекомендується як «антибіотик резерву» у схемах ерадикації Helicobacter pylori, але відзначається резистентність мікроорганізму, що зростає до нього. Останнім часом відзначають перспективність використання антибіотиків з групи кетолідів, що пригнічують життєдіяльність резистентних штамів Helicobacter pylori, а також нітазоксаніду з групи нітротіазоламідів (по 500 мг 2 рази на день, 3 дні), який ефективний при HP-інфекції, протекающей та не викликає розвитку резистентності Helicobacter pylori. Їх ефективність вивчається. Обнадійливі дані представлені F. Di Mario et al. , що вивчали ефект включення до стандартних схем ерадикації бичачого лактоферину. У групах хворих, які додатково отримували лактоферин, ефект ерадикації був близький до 100%, а в контрольних групах не перевищував 70,8-76,9%.

S. Park та інші. запропонували для підвищення протективного ефекту щодо цитотоксичності та пошкодження ДНК клітин слизової оболонки шлунка, індукованих Helicobacter pylori, використовувати екстракт червоного женьшеню (Panax), який перешкоджає адгезії Helicobacter pylori на епітеліоцитах слизової оболонки шлунка, має антимікроб типу ІЛ-8 внаслідок транскрипційної регресії NF-kB.

Достатньо обґрунтовано пропозицію про використання в схемах ерадикації Helicobacter pylori пробіотика Lactobacillus GO, який покращує переносимість стандартних потрійних схем (пантопразол + кларитромі-цин + тинідазол) та квадротерапії, попереджує розвиток побічних явищ та діарецій. .) та вторинного товстокишкового дисбіозу, що розвивається майже у 100% хворих після курсу ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії.

Безумовно виправдано рекомендацію визначення до початку ерадикації Helicobacter pylori чутливості виділених зі слизової оболонки шлунка штамів цих бактерій до дії анти-HP-засобів, включених у схему ера-дикаційної терапії. Її можна визначити, наприклад, за допомогою епсилометричного тесту (Е-тесту). Це має суттєво підвищити ефективність ерадикації Helicobacter pylori. Однак проведення подібних досліджень до початку курсу ерадикації - складний, трудомісткий процес, що вимагає додаткових засобів і сил, що істотно підвищує вартість лікування, яке стане недоступним для значної частини пацієнтів. У зв'язку з цим у найближчі роки, на жаль, як і раніше, переважатиме лікування, що емпірично проводиться. Альтернативою попередньому визначенню чутливості Helicobacter pylori до схем ерадикаційної терапії може бути виявлення предикторов невдалої ерадикації Helicobacter pylori. Незалежними предикторами неефективної ерадикації Helicobacter pylori є вік після 45-50 років, куріння і особливо висока щільність контамінації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori за даними гістологічного дослідження біоптатів та УДТ-тесту.

Ми вважаємо не менш важливими дані про зниження ефекту ерадикаційної терапії при виявленні Helicobacter pylori у ротовій порожнині. Встановлено, що погіршення результатів ерадикації Helicobacter pylori та почастішання рецидивів HP-інфекції безпосередньо пов'язане з інфікуванням ротової порожнини Helicobacter pylori. Фрагменти HP-уреазного гена були ампліфіковані за допомогою полімеразної ланцюгової реакції для ДНК, виділеної зі слини та зубного нальоту.

Продовжується вивчення ефективності більш коротких, ніж зазвичай (3-5 днів замість 7), а також пролонгованих (до 10-14 днів) ерадикаційної схеми (Helicobacter pylori) терапії: перших - з метою зменшення частоти і вираженості побічних явищ і вартості курсу лікування, друге - для подолання вторинної резистентності Helicobacter pylori до анти-HP схем лікування. С. Chahine та ін. вивчили у порівняльному аспекті ефект 3- та 5-денних схем ерадикації Helicobacter pylori, що включають лансопразол (по 30 мг 2 рази на день), амоксицилін (по 1000 мг 2 рази на день) та азитроміцин (по 500 мг 2 рази на день). Через 4 тижні після закінчення курсу лікування ерадикація Helicobacter pylori не перевищувала 22-36%, що можна пояснити резистентністю штамів Helicobacter pylori, що колонізують слизову оболонку шлунка, до використаних антибактеріальних засобів. Це припущення побічно підтверджується ефективністю ще однієї укороченої (4-денної) схеми ерадикації іншого складу (омепразол + кларитроміцин + метронідазол): 92% проти 95-96% при призначенні 7- і 10-денних схем ерадикації, які виявилися цілком порівнянними. При порівнянні ефекту ерадикації Helicobacter pylori при використанні 3-денної квадротерапії: лансопразол 30 мг 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + метроні-дазол 500 мг 2 рази на день + де-нол 240 мг 2 рази на день 7-денний потрійний схеми результати виявилися ідентичними - 87 та 88%. Суперечливі результати ефективності укорочених схем ерадикації Helicobacter pylori не дозволяють зараз рекомендувати їх для практичного застосування: потрібні додаткові дослідження. У той же час при зіставленні 7- та 14-денних потрійних схем ерадикації Helicobacter pylori (пантопразол по 40 мг 2 рази на день + метронідазол по 500 мг 2 рази на день + кларитроміцин по 500 мг 2 рази на день) був отриманий збіг 84 і 88%), але подовження курсу лікування до 14 днів супроводжувалося наростанням частоти та вираженості побічних явищ. Автори вважають виправданим 14-денний курс ерадикації тільки за високого індексу контамінації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (3-й ступінь за даними гістологічного дослідження біоптатів та УДТ-тесту).

Запропоновано оригінальну базисну схему ерадикації Helicobacter pylori, яка отримала найменування схеми «5 + 5», яка передбачає лікування у 2 етапи. На першому етапі хворі протягом 5 днів приймають омепразол (20 мг 2 рази на день) та амоксицилін (500 мг 2 рази на день), а на другому (наступні 5 днів) – ті ж препарати + тинідазол (500 мг 2 рази на день) ). Ерадикація Helicobacter pylori досягається у 98% випадків. Ці дані потребують підтвердження.

Відповідно до нашої концепції взаємовідносин організму людини та HP-інфекції підвищення ефекту ерадикації Helicobacter pylori залежить значною мірою стану імунологічного захисту організму людини. Як показали наші дослідження, включення до квадротерапії імуномодулюючих засобів при виявленні у хворих ознак вторинного імунодефіциту підвищує ефект ерадикації Helicobacter pylori з 55 до 84%, а також суттєво знижує частоту реінфекції та рецидивів HP-асоційованих захворювань.

Важливо підкреслити, що жодна із запропонованих схем анти-HP-лікування не забезпечує 100% ерадикації Helicobacter pylori. Ще важливіше, що за кілька років закономірно спостерігається реінфекція і рецидив HP-асоційованих захворювань. За даними A. Rollan et al., кумулятивний показник реінфекції (Kaplan-Meier) через рік після успішної ерадикації Helicobacter pylori становив 8±3%, а через 3 роки досяг 32±11%. Чомусь прийнято вважати, що протягом 1-го року після ерадикаційної терапії відбувається не реінфекція, а відродження HP-інфекції, що була раніше. Тим самим визнається, що встановлюваний факт успішної ерадикації Helicobacter pylori за допомогою двох різних методик ідентифікації HP-інфекції не заслуговує на довіру. І.І. Бураков за 5-річний період спостереження після ерадикації Helicobacter pylori виявив реінфекцію у 82-85% хворих, а через 7 років - у 90,9%, причому на тлі реінфекції у значної частини з них (71,4%) відмічено рецидив HP- асоційованих захворювань (насамперед виразкової хвороби). Проспективне спостереження за хворими на ЯБ доводить, що в реальних умовах через 10 років реінфекція Helicobacter pylori визначається не менше ніж у 90% хворих, а рецидив виразкової хвороби - у 75%. Таким чином, можливість лікування HP-асоційованої виразкової хвороби, як і раніше, залишається ілюзорною.

Укладаючи огляд літератури щодо ефективності сучасних методів та засобів ерадикації Helicobacter pylori, а також шляхів подолання вторинної (придбаної) резистентності цих бактерій до ерадикаційної терапії, слід ще раз коротко сформулювати основні рекомендації, що випливають із аналізу представлених даних.

В даний час стандартом ерадикаційної терапії HP-асоційованих захворювань слід визнати потрійні схеми на основі інгібіторів протонної помпи тривалістю 7 днів. Застосування укорочених схем ерадикації Helicobacter pylori (3-5 днів) поки що не набуло переконливого наукового обґрунтування. Пролонговані схеми ерадикації Helicobacter pylori (10-14 днів) виправдані лише за високої щільності контамінації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (за даними гістологічного дослідження біоптатів та УДТ-тесту), але вони підвищують ефект ерадикації лише на 5%.

Найважливішою проблемою, з якою зіткнулися дослідники при реалізації стратегії на тотальну ерадикацію Helicobacter pylori на основі рекомендацій «Маастрихтського консенсусу» (ми вважаємо її помилковою), є вторинна резистентність Helicobacter pylori, що стрімко наростає, до використовуваних антибактеріальних препаратів і схем. Для подолання набутої резистентності Helicobacter pylori була рекомендована терапія другої лінії – квадротерапія, яка також не змогла вирішити це завдання.

Перспективними шляхами вирішення проблеми набутої резистентності Helicobacter pylori до сучасної ерадикаційної терапії є:
включення до схем ерадикації Helicobacter pylori нових антибактеріальних препаратів з високою анти-HP активністю (азитроміцин, рок-ситроміцин, спіраміцин, рифабутин, левофлоксацин, спарфлоксацин, нітазоксанід та ін.), а також лактоферину та антибіотиків з групи виток селекції резистентних штамів Helicobacter pylori;
виключення з переліку захворювань, при яких рекомендується ерадикація Helicobacter pylori, HP-незалежних форм виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки та хронічного гастриту, синдрому функціональної диспепсії, НПЗЗ-гастриту та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, оскільки проведення у них ерадикації Helicobacter pylori не має наукових обґрунтувань та сприяє селекції штамів Helicobacter pylori, які мають резистентність до ерадикаційної терапії та цитотоксичними властивостями;
підвищення нижнього порога ефективної ерадикації з 80 до 90-95%, що зменшить потенційний ризик появи резистентних до лікування штамів Helicobacter pylori, які рекрутуються головним чином з тих, що вижили після курсу ерадикації мікроорганізмів (до 20%);
визначення до початку лікування чутливості виділених зі слизової оболонки шлунка штамів Helicobacter pylori до антибактеріальних препаратів, включених до схеми ерадикації, що, однак, суттєво ускладнить обстеження хворих та підвищить вартість курсу ерадикаційної терапії;
виявлення та облік наявності у HP-інфікованих хворих незалежних предикторів безуспішної ерадикації (вік понад 45-50 років, куріння, висока щільність контамінації Helicobacter pylori у слизовій оболонці шлунка, виявлення HP-інфекції у ротовій порожнині);
включення до схем ерадикації Helicobacter pylori гастропротекторів, що перешкоджають колонізації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori і підвищують ефект ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії;
додаткове призначення пробіотиків, що запобігають побічним ефектам антибіотикотерапії;
використання при наявності ознак імунодефіциту імуномодулюючих засобів у комплексі з ерадикаційною терапією, що істотно підвищує ефект ерадикації Helicobacter pylori та перешкоджає реінфекції;
виховання у хворих на готовність до суворого дотримання протоколу лікування.

Реалізація перерахованих рекомендацій, на наше переконання, сприятиме підвищенню ефекту ерадикаційної (Helicobacter pylori) терапії, а також попередження вторинної резистентності Helicobacter pylori до лікування та селекції цитотоксичних штамів Helicobac.

Відкрита 1982-го австралійцями Б. Маршаллом та Р. Уорреном інфекція Helicobacter pylori є винуваткою виразкових хвороб різних ділянок шлунка та кишечника. Для боротьби з нею міжнародним медичним співтовариством розроблено різні схеми ерадикаційної терапії.

Небезпечний сусід

В даний час не підлягає сумніву високий ступінь асоціації пептичних виразок з життєдіяльністю хелікобактер пілорі в слизовій оболонці шлунка. Для лікування використовується комплексна ерадикаційна терапія – це дії, спрямовані на повне звільнення від інфекції, що зводять до мінімуму ймовірність рецидивування виразок.

У наступні за відкриттям Н. pylori роки з'явилися повідомлення про те, що ця бактерія є етіологічним фактором цілого ряду інших захворювань: хронічного активного антрального гастриту (типу В), атрофічного гастриту (типу А), некардіального раку, MALT-лімфоми, ідіопатичної залізодефіцитної , ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури та анемії, обумовленої дефіцитом вітаміну В12 Триває вивчення взаємозв'язку спіралеподібної бактерії з алергічними, респіраторними та іншими позашлунковими захворюваннями.

Ерадикаційна терапія у дітей

Необхідність ерадикації інфекції H. pylori у дітей показана у численних клінічних дослідженнях та їх метааналізах, які послужили основою для складання та регулярного оновлення міжнародного погоджувального документа, добре відомого практикуючим гастроентерологам як Маастрихтський консенсус. Наразі питання діагностики та лікування гелікобактер-асоційованих захворювань регламентуються вже четвертим Маастрихтським консенсусом, прийнятим у 2010 році.

У розвинених країнах Європи, Америки та в Австралії, де з моменту відкриття етіологічної ролі Н. pylori систематично розроблялися та впроваджувалися в практику методи діагностики та лікування даної інфекції, відзначений спад захворюваності на виразкову хворобу та хронічний гастрит. Крім того, в цих державах вперше за десятиліття намітилася тенденція до зниження захворюваності на рак шлунка, чому також сприяє ерадикаційна терапія.

Загадкова бактерія

На підставі результатів численних рандомізованих плацебо та порівняльних досліджень визначено ефективність пробіотичних засобів за різних клінічних ситуацій, у тому числі й при гелікобактерній інфекції у дітей. Однак, незважаючи на деякі досягнення у розумінні дії пробіотиків на бактерію H. pylori, її тонкі механізми залишаються маловивченими.

Основним інгібуючим та бактерицидним фактором Lactobacillus є молочна кислота, яку вони виробляють у великих кількостях. Молочна кислота інгібує активність уреази H. pylori і, як припускають, має свою антимікробну дію за рахунок зниження рН у просторі люмена шлунка. Однак було встановлено, що молочна кислота, яка виробляється клітинами слизової оболонки шлунка (ЗОШ), сприяє зростанню колонії H. pylori. Крім молочної кислоти лактобактерії та деякі інші пробіотичні штами продукують антибактеріальні пептиди.

Комплексна терапія

Концепція ерадикаційної терапії базується на комбінуванні препаратів. ІПП (інгібітори протонної помпи) блокують фермент уреазу та накопичення енергії всередині H. pylori, а також підвищують pH на слизовій оболонці шлунка, створюючи умови для дії антибактеріальних препаратів. Солі вісмуту, накопичуючись у бактерії, заважають ферментній системі патогену, дозволяючи імунній системі дитини ефективніше впоратися з «вторинником». Нарешті, найрізноманітнішою є група антибактеріальних препаратів.

Ерадикаційна терапія при виразковій хворобі у дітей (як і при гастриті) часто передбачає використання нітроімідазолів, макролідів, лактамів, тетрацикліну та нітрофуранів. Хелікобактер виробляє стійкість саме до антибактеріальних компонентів, що знижує ефективність ерадикаційної терапії. І актуальність цієї проблеми зростає з кожним десятиліттям.

Резистентність до антибіотиків

Вироблення стійкості до антибіотиків - загальна характеристика, властива всім патогенним мікроорганізмам. Це еволюційний механізм, який забезпечує їх виживання в умовах, що змінюються. Резистентність Н. pylori поділяють на:

Первинну (наслідок попереднього лікування).
Вторинну (придбана мутація мікроорганізму, яку «підстьобує» ерадикаційна терапія).

Причини стійкості до лікування

Серед головних причин формування набутої резистентності H. pylori вчені називають:

Зростання призначень антибактеріальних препаратів цих груп за іншими показаннями.
Безконтрольне самолікування антибіотиками у країнах, де вони продаються без рецепта.
Неадекватно призначена ерадикаційна терапія гастриту або виразки (призначення низьких доз антибіотиків, скорочення курсів лікування, неправильна комбінація у схемі препаратів).
Недотримання розпоряджень лікаря пацієнтами.
Поява на фармацевтичних ринках препаратів найнижчої якості.

В результаті всього перерахованого зростання резистентності H. pylori скорочує і так обмежену кількість антибіотиків, активних щодо даного мікроорганізму.

Проблема антибіотикорезистентності особливо актуальна для дітей, яким показано ерадикаційну терапію виразкової хвороби. Найчастіше вони інфікуються первинно резистентними мікроорганізмами від батьків та близьких родичів.

Крім того, у дитячій популяції особливо поширене необґрунтоване застосування антибіотиків для лікування інших захворювань, найчастіше респіраторних інфекцій, що також сприяє селекції первинно стійких штамів. Порушення режиму ерадикаційної терапії, як і дорослих, призводить до формування вторинної резистентності. Розвиток стійкості патогену також пов'язане з мутаціями різних генів гелікобактерії.

Діагностика

Ерадикаційна терапія у підлітків починається після всеосяжної діагностики. Первинною метою обстеження дитини, у якої спостерігаються гастроінтестинальні симптоми, є визначення причин виникнення цих симптомів, а не тільки наявності H. pylori. При цьому проведення тестів на виявлення хелікобактерів не рекомендується у дітей з функціональним абдомінальним болем. Можна розглянути доцільність проведення тестів виявлення патогена:

у пацієнтів, у сімейному анамнезі яких є рак шлунка у родича першого ступеня спорідненості;
при рефрактерній залізодефіцитній анемії (якщо виключено інші причини захворювання).

Бракує достатніх практичних доказів причетності H. pylori до середнього отиту, інфекцій ВДП, пародонтиту, харчової алергії, синдрому раптової дитячої смерті, ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури, низького зростання. Але підозри є.

Діагностичні тести

Ерадикаційна терапія при виразковій хворобі та гастриті визначається діагностичними тестами. Методика тестування залежить від багатьох факторів:

Для діагностики хелікобактера при проведенні езофагогастродуоденоскопії рекомендується провести біопсію антрального відділу шлунка для подальшого гістологічного аналізу.
Рекомендується, щоб початковий діагноз H. pylori був заснований на таких даних: позитивне гістологічне дослідження та позитивний тест на уреазу (як альтернатива – позитивні результати культурального дослідження).
C-уреазний дихальний тест є надійним неінвазивним методом визначення того, чи відбулася ерадикація H. pylori.
Імуноферментний аналіз калу також є надійним неінвазивним тестом визначення того, чи відбулася ерадикація бактерії.
Тести, засновані на виявленні антитіл до гелікобактерії в сироватці, цілісній крові, сечі та слині, навпаки, надійними не є.

Показання

Які потрібні показання до ерадикаційної терапії:

За наявності виразкової хвороби та інфікування хелікобактером.
Якщо виразкову хворобу немає, а інфекцію H. pylori виявили за результатами дослідження зразків, взятих за допомогою біопсії, ерадикація збудника необов'язкова, але можлива.

Епідеміологія

Визначення рівня резистентності в окремо взятій країні, регіоні чи популяції - складне завдання, що потребує великих матеріальних та людських ресурсів. Ще складніше порівнювати дані, отримані різних країнах через відмінностей у методології досліджень. Наприклад, за матеріалами тривалих досліджень у Європі (2003-2011 рр.), стійкість патогену до «Кларитроміцину» становила від 2 до 64 % у різних країнах. За даними російських авторів, резистентність до «Кларитроміцину» варіюється від 5,3 до 39%.

З препаратів, що застосовуються у схемах ерадикації, найменшу стійкість до резистентності формує амоксицилін, а найбільшу – «Метронідазол». Продовжує зростати стійкість Н. pylori до препарату "Кларитроміцин".

Проблеми використання «Метронідазолу» та «Фуразолідону»

Ерадикаційна терапія раніше часто проводилася вищезазначеними препаратами. Однак зростання пристосовуваності бактерій до «Метронідазолу» різко знизило ефективність схем лікування з його використанням. «Метронідазол» із цієї причини у багатьох країнах сьогодні виключено із схем лікування.

Альтернативою "Метронідазолу" стали препарати нітрофуранового ряду, зокрема "Фуразолідон". Ефективність ерадикації з його основі у поєднанні з вісмутом становить 86 %. Однак «Фуразолідон» токсичний – у дитячій терапії у багатьох клініках він не використовується. До недоліків «Фуразолідону» належать гепато-, нейро-і гематотоксичність, придушення мікрофлори, незадовільні органолептичні властивості. Для досягнення необхідної концентрації діючої речовини в організмі цей препарат доводиться приймати чотири рази на день. Ці якості «Фуразолідону» значно знижують корисну дію всієї схеми лікування і, як наслідок, ефективність ерадикації.

Препарат нового покоління

Багато лабораторій фармацевтичних фірм розробляють менш токсичні, але ефективні проти хелікобактера ліки. Справжнім проривом став препарат «Макмірор», що містить як діючу речовину ніфуратель. Сучасна альтернатива «Фуразолідону» розроблена та синтезована науково-дослідною компанією Polichem (Італія). «Макмірор» має широкий спектр антибактеріальної, протигрибкової та антипротозойної дії. Ерадикаційна терапія для дітей стала безпечнішою.

Використання «Макмірора» дозволяє вдосконалити існуючі схеми ерадикації хелікобактера у дітей, підвищити їх ефективність та безпеку. «Ніфуратель» включений до оновлених протоколів лікування H. pylori – асоційованого хронічного гастриту, гастродуоденіту та виразкової хвороби у дітей.

Використання препарату «Макмірор» супроводжується високим комплайєнсом, оскільки завдяки дванадцятигодинному періоду напіввиведення він може призначатися двічі на добу. Застосовується у дітей із шестирічного віку, добова доза при лікуванні лямбліозу та у схемах ерадикації гелікобактеру – 30 мг на добу на кілограм маси дитини.

Схеми ерадикаційної терапії

Приклади лікування першої лінії. Однотижневі потрійні схеми з препаратом вісмуту:

Колоїдний субцитрат вісмуту (КСВ) доповнюється "Амоксициліном" ("Рокситроміцином") або "Кларитроміцином" ("Азитроміцином") плюс "Ніфуратель" ("Фуразолідон").
У другій схемі "Ніфуратель" замінюється "Фамотидіном" ("Ранітідіном"), інші препарати ті ж.

Однотижневі потрійні схеми з інгібіторами протонної помпи:

"Омепразол" ("Пантопразол") доповнюється амоксициліном або "Кларитроміцином" плюс "Ніфуратель" ("Фуразолідон").
Те саме, але «Ніфуратель» замінюється на КСВ.

Як лікування другої лінії застосовується ерадикаційна терапія з чотирма компонентами: КСВ працює разом з Омепразолом (Пантопразолом), Амоксициліном (або Кларитроміцином) і Ніфурателем (Фуразолідоном).

Дози

Протоколами також регламентуються дози препаратів, які слід використовувати в ерадикаційних схемах у дітей (щодобово кілограм ваги):

КСВ – 48 мг (максимум 480 мг на добу).
"Кларитроміцин" - 7,5 мг (максимум 500 мг).
"Амоксицилін" - 25 мг (максимум 1 г).
«Рокситроміцин» – 10 мг (максимум 1 г).
"Фуразолідон" - 10 мг.
"Ніфуратель" - 15 мг.
"Омепразол" - 0,5-0,8 мг (максимум 40 мг).
"Пантопразол" - 20-40 мг (без урахування ваги).
"Ранітідин" - 2-8 мг (максимум 300 мг).
"Фамотидин" - 1-2 мг (максимум 40 мг).

Особливості лікування

Яке лікування слід застосовувати у тій чи іншій ситуації:

Дітям, інфікованим H. pylori та які мають у сімейному анамнезі рак шлунка у родича першого ступеня спорідненості, можна призначити ерадикаційну терапію.
Рекомендовано у різних регіонах проводити нагляд за поширеністю антибіотикорезистентних штамів Helicobacter.
У регіонах/популяціях, у яких поширеність резистентності Helicobacter до «Кларитроміцину» висока (> 20 %), рекомендується перед початком потрійної терапії, яка передбачає застосування «Кларитроміцину», визначати чутливість до цього антибіотика.
Рекомендована тривалість потрійної терапії – 7-14 діб. При розгляді цього питання слід врахувати витрати, прихильність до лікування та побічні ефекти.
Для оцінки результатів проведеної ерадикаційної терапії рекомендується застосувати надійні неінвазивні тести через 4-8 тижнів після лікування.

Якщо не допомогло

Езофагогастродуоденоскопія з подальшим культивуванням та визначенням чутливості до антибіотиків, включаючи альтернативні, якщо це не було зроблено перед лікуванням.
Флуоресцентна гібридизація in situ (FISH) для визначення резистентності до «Кларитроміцину» із застосуванням зразків, взятих при першій біопсії та залитих у парафін, якщо визначення чутливості до цього антибіотика не проводилося перед лікуванням.
Модифікація лікування: додати антибіотик, призначити інший антибіотик, додати препарат вісмуту та/або підвищити дозу та/або збільшити тривалість терапії.

Висновок

Ерадикаційна терапія - це дієвий (іноді єдиний) засіб боротьби з найнебезпечнішою бактерією Helicobacter pylori, здатної спровокувати виразки, гастрити, коліти та інші хвороби ШКТ.

Термін ерадикація надзвичайно рідкісний і застосовується у двох випадках. Розглянемо один випадок. Другий контекст стосується раку. Чому медиків так лякає ерадикація хелікобактер пілорі, важливо з'ясувати. Сьогодні вважається, що ця маленька бактерія – перший крок на шляху в мільйон миль у напрямку раку. Розвиток ситуації має такий вигляд: гастрит, виразка, ракова пухлина.

Те й інше поки що лякає людей, бо єдиної схеми лікування просто немає. Так-так, схема ерадикації ще потребує доопрацювання. Головна проблема в тому, що мікроб швидко адаптується до нових антибіотиків і перестає на них реагувати. Виведено культури із полістійкістю. Це важливий факт, тому що досі застосовні шляхи лікування ґрунтувалися на застосуванні одразу двох антибіотиків за принципом «не пронос, так золотуха». Якщо один препарат дасть збій, то другий напевно досягне мети.

Нагадаємо, що мікроб уперше вирощений 1982 року. До цього спроби руйнувалися невдачами. Пророщений штам дозволив вивчити helicobacter pylori, що тоді ще не мав навіть власної назви. За зовнішнім виглядом та деякими іншими ознаками паличку охрестили кампілобактером, але пізніше з'ясувалося, що відмінності настільки великі, що така класифікація не вважається і не називається правомірною. Так Хелікобактер отримав власну назву за наявність своєрідних утворень спіралеподібної форми.

Ми не дарма торкнулися теми вирощування в пробірці. Перша культура взята у хворого, який перебував у австралійській клініці, та досліджена на чутливість до антибіотиків. Це дозволило позбавити страждальця за допомогою одного препарату. До лікування додали і препарат вісмуту. Баррі Маршалл добровільно заразив себе гастритом, а потім вилікував вказаним методом. Увага! Чому не можна виконати тест на чутливість до антибіотиків щодо різних випадків.

Причини непопулярності у медиків бактеріологічного аналізу

В описаній вище схемі ерадикація helicobacter pylori проводилася чітким шляхом. Заздалегідь перевіряється чутливість культури до антибіотиків. Це означає, що Баррі Маршалл бив, напевно, застосовуючи метронідазол. Однак для такої продуманої тактики доведеться виконувати низку кроків:

Здати біопсію в кабінеті гастроентеролога.
Зачекати на результати вирощування культури на живильному середовищі.

Загальні принципи

Ми бачили, що з урахуванням бактеріологічного тесту виліковуються з допомогою одного антибіотика. Однак у довгостроковій перспективі. Тому лікар, враховуючи, що резистентність культури проявляється до ліків, призначає відразу два. Якщо це не допомагає, до лікування додається порівняно токсичний препарат вісмуту. Але останні дослідження показують, що цього мало. Тож медики, як і раніше, шукають рішення.

Альтернативне лікування

Ерадикаційна терапія шкідлива і не досягає успіху. Тому вчені досліджують шляхи знищення бактерії природними компонентами, перш за все, травами та іншими рослинами. Встановлено також, що допомагають мед та прополіс. Вони пригнічують розмноження мікроба.

Шляхи дії природних компонентів поки що мало вивчені. Частина з них вступає в реакцію з уреазою, унеможливлюючи виробництво аміаку, що підвищує рівень рН навколо бактерії і ускладнює знищення інфекції власними силами організму. Пригнічує інфекцію та спирт, але ефективність нижча, ніж у прополісу. Так, і якби допомагав 40% розчин, то не було б серед нас 70-80% хворих та носіїв. Тому що "заливають за комір" багато хто.

Отже, схема ерадикації інфекції гелікобактер пілорі вивчається та розробляється.