Пухлина мозку кровотеча чи можна скасовувати дексаметазон. Інструкція по застосуванню препарату дексаметазон - склад, показання до прийому, побічні дії і аналоги

Дексаметазон в Ізраїлі - досить відомий і часто вживаний препарат. Не можна сказати, що його призначення допоможе вилікувати вже наявне захворювання. Швидше, допоможе організму самостійно впоратися з проблемою. Досить часто використовується для підняття лейкоцитів після хіміотерапії.

Так як він ставиться до глюкокортикостероїдам, то його основна дія заснована на зв'язування цього гормону, що виробляється гіпофізом.

Показання для застосування

Спектр дії препарату досить великий. Відповідно і показань для його використання досить багато. В першу чергу, це ендокринні захворювання, зокрема недостатність і гіперплазія кори надниркових залоз, тиреоїдит.

Також, використовується в Ізраїлі і для лікування захворювань нервової системи (післяопераційний період лікування пухлин головного мозку, інсульти, запальні захворювання оболонок головного мозку).

В офтальмології призначається при лікуванні кон'юнктивіту, кератиту, склерита та інших запальних процесах, у відновному періоді після травми ока і оперативного втручання.

Дексаметазон широко використовується і при проведенні реанімаційних заходів в Ізраїлі. З його допомогою знімають важкий бронхоспазм (при астматичному статусі), важкі алергічні реакції, аж до анафілактичного шоку.

Препарат призначають і при захворюваннях крові, в тому числі і злоякісних: гострих анеміях, агранулоцитозе, гострої лейкемії і лейкозі.

Ефективність препарату для підняття лейкоцитів після проведення хіміотерапії

Здатність даного лікарського засобу впливати на кровотворну систему дає можливість використовувати його і для підняття лейкоцитів після хіміотерапії онкозахворювань. "Дексаметазон" сприяє виходу в кров найбільш численної групи білої крові - нейтрофілів. А основним завданням цих клітин є знищення бактерій в крові і тканинах. Також, препарат обмежує міграцію лейкоцитів в область поразки, тим самим охороняючи їх від руйнування.

Протипоказання

Однак, незважаючи на широкий спектр дії ліки, у нього є і ряд протипоказань:

1. Гострі захворювання шлунково-кишкового тракту: виразки, гастрит у гострій стадії, коліт.
2. Серцево-судинні захворювання - гіпертонічна хвороба, серцева недостатність. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, можливе поширення некротичного вогнища.
3. Дитячий вік. Так як глюкокортикоїди впливають на ріст дитини, то дітям "Дексаметазон" призначається тільки за абсолютними показниками і під постійним наглядом лікаря.
4. Період вакцинації. Препарат не можна використовувати за 2 місяці до вакцинації і 3 тижні після неї.
5. Імунодефіцитні захворювання (ВІЛ та СНІД).
6. Вагітність. Також, як і в дитячому віці, при вагітності препарат призначають тільки при абсолютних показаннях.

Ціна і аналоги

Що стосується вартості, препарат відноситься до досить недорогим лікарських засобів. Ціна на таблетки варіюється в межах 100 - 200 рублів, а на ампули 200 - 300 рублів (в залежності від регіону).

Серед аналогів препарату найчастіше зустрічаються "максидекс", "Дексон" і "Фармадекс". Це лікарські засоби новішого покоління, при їх використанні відзначається добра переносимість і мінімальне прояв побічних ефектів. Але слід пам'ятати, що призначати препарат і підбирати його аналоги може тільки лікуючий лікар після ретельного обстеження вашого організму!

Побічні дії

"Дексаметазон" зазвичай переноситься досить легко. Однак, в окремих випадках можуть розвинутися такі побічні ефекти:

З боку серця:

• порушення ритму;
• підйом артеріального тиску;
• тромбози.

З боку шлунково-кишкового тракту:

• порушення апетиту (аж до булімії);
• метеоризм;
• загострення вже наявних захворюваннях шлунково-кишкового тракту (Панкреатиту).

З боку ендокринної системи:

• підвищення рівня глюкози в крові;
• місяцеподібне обличчя;
• пригнічення роботи надниркових залоз.

З боку центральної нервової системи:

• порушення сну;
• напади запаморочення;
• інтенсивний головний біль;
• в рідкісних випадках у пацієнтів відзначаються судоми.

Крім перерахованих вище побічних ефектів, ліки впливає і на виведення з організму мінеральних речовин, зокрема калію і кальцію. Тому, при лікуванні цим препаратом, необхідно регулювати свій раціон з урахуванням вживання в їжу продуктів, багатих цими мінералами. І навпаки, іони натрію і вода затримуються в організмі, в зв'язку з чим в комплексне лікування зазвичай вводяться сечогінні препарати.

Виходячи з усього вищесказаного, можна відзначити, що, будучи препаратом широкого спектру дії, "Дексаметазон" використовується не тільки для лікування того чи іншого захворювання, але і для полегшення стану і відновлення організму після важкого оперативного втручання або іншого серйозного впливу на організм, в тому числі і для підняття лейкоцитів після хіміотерапії.

15/12/12

Добрий день. У мого батька пухлина головного мозку. Патологоанатомічний діагноз після операції в березні 2011 г-гемістоцітарная астроцитома з петрифікати пролиферацией ендотелію в одиничних судинах. Сказали що пухлина глибоко і всю видалити не можуть. Тиждень тому він закінчив проходити другу променеву терапію. Після променевої для зняття набряку призначили ін'єкції стероіда- дексаметазону. Але у цього препарату стільки побічних ефектів, що страшно починати робити ці уколи. Скажіть будь ласка, які препарати (їх назва) застосовуються в подібних ситуаціях в Ізраїлі. Хочу почитати про них. Відгуки про дексаметазон жахливі. Може є препарати краще.
Заздалегідь вдячна. Наташа

Привіт, Наташа.

По-перше, прийміть моє співчуття з приводу хвороби батька.

По друге стероїдні препарати дають для зниження внутрішньомозкового тиску. Дексаметазон, або інший стероїд в такій ситуації, це обов'язковий до застосування препарат, і альтернативи йому немає. Але при правильному використанні особливих ускладнень він не дає, а якщо і дає - є способи боротьби з ними.

Синтетичний фторування ГКС з вираженим протизапальну, протиалергічну, імуносупресивної дії. Гальмує вивільнення АКТГ, незначно впливає на рівень артеріального тиску і водно-сольовий обмін. У 35 разів активніше кортизону і в 7 разів активніше преднізолону. Індукує синтез і секрецію ліпомодуліна, ингибирующего фосфоліпазу А2, гальмує утворення метаболітів арахідонової кислоти, перешкоджає взаємодії IgЕ з рецепторами тучних клітин і базофілів і активації системи комплементу, зменшує ексудацію і проникність капілярів. Імунодепресивний ефект обумовлений гальмуванням вивільнення лімфоцитарні і макрофагальні цитокінів. Впливає на катаболізм білків, стимулює глюконеогенез в печінці і знижує утилізацію глюкози в периферичних тканинах, пригнічує активність вітаміну D, що призводить до порушення всмоктування кальцію і більш активному його виведенню. Пригнічує синтез і секрецію АКТГ і вдруге - синтез ендогенних ГКС. На відміну від преднізолону не володіє мінералокортикоїдної активності; пригнічує функцію гіпофіза.
Після прийому всередину швидко і повністю всмоктується в травному тракті. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 1-2 ч. Близько 60% активної речовини зв'язується з альбумінами плазми крові. Період напіввиведення - більше 5 ч. Активно метаболізується в багатьох тканинах, особливо в печінці під дією цітохромсодержащіх ферментів CYP 2C, і у вигляді метаболітів виводиться з калом і сечею. Період напіввиведення становить в середньому 3 год. При важких захворюваннях печінки, в період вагітності, при одночасному прийомі пероральних контрацептивних препаратів період напіввиведення дексаметазону збільшується.
Після закапування в кон'юнктивальний мішок дексаметазон добре проникає в епітелій рогівки і кон'юнктиви; терапевтичні концентрації досягаються в рідкої вологи очі. Тривалість протизапальної дії після закапування в око 1 краплі 0,1% розчину або суспензії 4-8 ч.

Показання до застосування препарату дексаметазон

Набряк головного мозку, викликаний пухлиною, що виникла в результаті черепно-мозкової травми, нейрохірургічного втручання, абсцесу мозку, енцефаліту або менінгіту; прогресуючий ревматоїдний артрит у період загострення; БА; гостра еритродермія, пухирчатка, початкове лікування гострої екземи; саркоїдоз; неспецифічний виразковий коліт; важкі інфекційні захворювання (в поєднанні з антибіотиками або іншими хіміотерапевтичними засобами); паліативна терапія злоякісної пухлини. Застосовують також для замісної терапії при вираженому адреногенитальном синдромі.
Періартікулярний инфильтрационную терапію проводять при періартриті, епікондиліті, бурситі, тендовагініті, внутрішньосуглобове введення - при артриті немикробной етіології; в офтальмології - у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій при запальних захворюваннях очей (після травм і оперативних втручань).
Очні краплі - склерит, епісклерит, ірит, неврит зорового нерва, симпатична офтальмія, стану після травм і офтальмологічних операцій.

Застосування препарату Дексаметазон

Всередину, вводять в / в і в / м, інтра- і периартикулярно, субкон'юнктівально, застосовують у вигляді очних крапель.
При набряку головного мозку з тяжким перебігом лікування зазвичай починають з в / в введення дексаметазону, при поліпшенні стану переходять на прийом всередину 4-16 мг / сут. При більш легкому перебігу призначають перорально, зазвичай 2-8 мг дексаметазону на добу.
При ревматоїдному артриті в період загострення, БА, при гострому перебігу шкірних захворювань, саркоїдозі і гострому виразковий коліт лікування починають з дози 4-16 мг / сут. При планованої тривалої терапії після усунення гострих симптомів захворювання дексаметазон слід замінити преднизоном або преднізолоном.
При важких інфекційних захворюваннях (в поєднанні з антибіотиками та іншими хіміотерапевтичними засобами) призначають 8-16 мг дексаметазону на добу протягом 2-3 днів з швидким зниженням дози.
При паліативної терапії злоякісної пухлини початкова доза дексаметазону становить 8-16 мг / добу; при тривалому лікуванні - 4-12 мг / сут.
Підліткам та дорослим з вродженою адреногенітальним синдромом призначають по 1 мг / сут, при необхідності додатково призначають мінералокортикоїди.
Дексаметазон всередину призначають після їжі, переважно після сніданку, з невеликою кількістю рідини. Добову дозу слід приймати одноразово вранці (циркадний режим терапії). При лікуванні набряку головного мозку, а також при проведенні паліативної терапії може виникнути необхідність у поділі добової дози на 2-4 прийоми. Після досягнення задовільного терапевтичного ефекту, дозу необхідно знизити до мінімально ефективної підтримуючої. Для завершення курсу лікування цю дозу продовжують поступово знижувати для відновлення функції кори надниркових залоз.
При місцевому інфільтраційному введенні призначають 4-8 мг, при інтраартікулярних введенні в невеликі суглоби - 2 мг; при субкон'юнктивальному - 2-4 мг.
Очні краплі (0,1%) застосовують в дозі 1-2 краплі на початку лікування кожні 1-2 год, потім, при послабленні запальних явищ - через кожні 4-6 год. Тривалість лікування - від 1-2 днів до декількох тижнів в залежності від отриманого ефекту.

Протипоказання до застосування препарату дексаметазон

1. Показання

а. Дані біопсії. Незважаючи на досягнення КТ і МРТ, ці методи не можуть замінити гістологічну діагностику. Нерідко у хворих з передбачуваною злоякісної гліомою виявляються піддаються лікуванню менінгіоми, лімфоми або абсцес мозку. Біопсія дозволяє також визначити прогноз і показання до променевої терапії і хіміотерапії.

б. Оборотність неврологічних дефектів. Якщо неврологічні порушення обумовлені пухлинною інфільтрацією або руйнуванням речовини мозку, то вони зберігаються і після видалення пухлини. Якщо ж вони пов'язані зі здавленням навколишнього тканини, то після операції вони можуть зникати. при неможливості повного видалення пухлини проводять її часткову резекцію, щоб зменшити здавлення речовини мозку. При доброякісних пухлинах, які неможливо видалити повністю, періодичні повторні операції істотно підвищують тривалість і якість життя.

в. Можливість лікування. При багатьох екстрамедуллярних пухлинах (менінгіоми, шванноми, аденомах гіпофіза) вдається повністю видалити пухлину і уникнути рецидивів. У той же час лише деякі внутрішньомозкові пухлини піддаються хірургічному лікуванню.

м Операційний ризик залежить від стану хворого, супутніх захворювань і локалізації пухлини. Сама по собі резекція, а також здавлення, перерозтягнення або деваскулярізація речовини мозку можуть призвести до незворотних порушень. За несприятливої \u200b\u200bлокалізації доброякісної пухлини навіть її часткова резекція може бути небезпечною, а повне видалення - неможливим. Це в першу чергу відноситься до пухлин, розташованим в області гіпоталамуса і третього шлуночка, стовбура, ската потиличної кістки і великого потиличного отвори, а також тісно пов'язаним з великими судинами (Наприклад, сонною артерією або сагітального синусів). Навпаки, навіть при радикальному видаленні пухлин «німих» зон мозку (наприклад, передніх відділів лобової і скроневої часток, півкульмозочка) ризик неврологічних порушень невисокий. Операційний ризик залежить і від розмірів пухлини. Резекція великих пухлин пов'язана зі значним ушкодженням здорових ділянок мозку, що підвищує ймовірність несприятливого результату.

2. Типи операцій. Використання збільшувальною техніки, зокрема - операційного мікроскопа, дозволило стереоскопически візуалізувати недоступні раніше структури і різко знизити частоту операційних ускладнень і смертельних випадків.

а. При пухлинах, розташованих на поверхні і в глибині півкуль, найчастіше здійснюють краніотомії.

б. Новітні методики із застосуванням КТ-контролю розширюють можливості стереотаксической біопсії мозку, дозволяючи уникнути краніотомії. Стереотаксическая біопсія показана при глибоко розташованих, недоступних об'ємних утвореннях, а також за відсутності неврологічної симптоматики, коли ризик краніотомії переважує користь операції. Багато первинні пухлини мозку неоднорідні, і при стереотаксичної біопсії можна отримати зразки тканини, що не дають уявлення про структуру всієї пухлини.

в. Кращий метод - повне видалення пухлини. Якщо ж воно неможливо, то бажана якомога більш велика резекція пухлини, так як при цьому знижується ВЧД і збільшується ефективність ад'ювантної терапії (променевої або хіміотерапії).

3. Операційні ускладнення

а. Крововиливи. Внутрішньомозкові крововиливи можуть виникати як в зоні операції, так і поза нею, часто через натягу артерії або вени. Післяопераційний крововилив зазвичай буває венозних і позамозкові (суб-або епідуральним). Видалення гематоми показано, якщо вона призводить до порушень свідомості або вогнищевим симптомів.

б. Набряк мозку зазвичай є до хірургічного втручання, проте під час операції в результаті травми, здавлення вен, гіпергідратації він може різко наростати. Призначення за кілька діб до операції кортикостероїдів зменшує вихідний набряк мозку. Для боротьби з набряком мозку під час операції вводять манітол в / в.

в. Інфекція. Небезпека ранової інфекції підвищується при тривалих операціях і імплантації сторонніх матеріалів (наприклад, шунта). Збудниками зазвичай є аеробні мікроорганізми (наприклад, коки, особливо стафілококи). Проте профілактичне призначення антибіотиків при операціях з приводу пухлин мозку не показано.

м Після супратенторіальні операцій (як правило, протягом першого місяця) можуть розвиватися парціальні або генералізовані епілептичні припадки. Імовірність виникнення припадків залежить від локалізації і гістології пухлини, а також від операційних ускладнень. Рекомендації щодо їх профілактики наступні:

1) Протисудомні засоби під час і після операції призначають всім хворим з нападами в анамнезі.

2) В інших випадках профілактична протисудомна терапія не відображено. Більшість досліджень продемонстрували, що профілактична противосудорожная терапія не зменшує ймовірність післяопераційних припадків. При променевої терапії ризик побічних ефектів протисудомних засобів зростає.

3) Ризик післяопераційних нападів найбільш високий при парасагіттальной і фальксних менінгіоми. У цих випадках профілактичну протисудомну терапію починають до операції і продовжують не менше 4 міс після неї.

д. Сполучена гідроцефалія. Попадання крові в спинномозковій рідині під час операції може призводити до порушення всмоктування спинномозкової рідини арахноідальнимі ворсинами і до сполученої гідроцефалії. Це ускладнення зазвичай проходить самостійно, лише в рідкісних випадках потрібно шунтування.

е. Нейроендокринні розлади

1) Синдром гіперсекреції АДГ може розвинутися після будь-якої операції на головному мозку. У зв'язку з цим в післяопераційному періоді необхідно ретельно стежити за вмістом електролітів, оскільки затримка води і, як наслідок, гіпонатріємія ведуть до вираженого набряку мозку. Лікування: обмеження рідини. Дане ускладнення зазвичай проходить за 1-2 тижні.

2) Операції в області гіпоталамуса і гіпофіза можуть викликати гіпопітуїтаризм різного ступеня тяжкості і нецукровий діабет.

IV. ПУХЛИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ДОРОСЛИХ

А. Злоякісні гліоми

1. Поширеність. З первинних пухлин головного мозку у дорослих найчастіше зустрічаються злоякісні гліоми, до яких відносяться злоякісна астроцитома і глиобластома. Щорічно в США реєструється близько 5000 нових випадків гліом. Пік захворюваності припадає на 45-55 років; чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (співвідношення між ними становить 3: 2). Пухлина може локалізуватися в будь-якому відділі півкуль, однак найчастіше - в лобовій і скроневій. У мозочку, стовбурі і спинному мозку злоякісні гліоми у дорослих зустрічаються рідко.

2. Прогноз.Злоякісні гліоми - це швидко зростаючі пухлини, неминуче призводять до смерті. Хоча в ЦНС вони високоінвазівни, за межі нервової системи ці пухлини не метастазують. Дворічна виживаність з моменту постановки діагнозу становить 40% при злоякісній астроцитома і 10% - при гліобластомі. Важливим прогностичним фактором є вік. Незалежно від лікування, хворі молодше 45 років живуть значно довше осіб старше 65 років. До несприятливих прогностичним ознаками відносяться психічні та неврологічні порушення.

3. Хірургічне лікування. Операція вибору - краніотомія з максимально великої резекцією пухлини. Ця операція призводить до зменшення здавлення мозку і служить найнадійнішим способом отримання достатніх зразків пухлинної тканини для гістологічного дослідження. Після великої резекції злоякісної гліоми післяопераційний період протікає сприятливішими, а тривалість життя вище, ніж після обмеженою резекції або біопсії.

На КТ або МРТ злоякісні гліоми часто виглядають відмежовані, але насправді вони завжди инфильтрируют прилеглі тканини або поширюються на іншу півкулю через церебральні коміссури. Тому навіть в тих випадках, коли нейрохірурги оптимістично повідомляють про повне видалення пухлини, злоякісні гліоми практично завжди рецидивують, як правило, протягом декількох місяців. Таким чином, операція не є радикальним методом лікування цих пухлин.

4. Променева терапія

а. Дози і поля опромінення. Злоякісні гліоми малочутливі до опромінення. Однак дослідження, проведені в 70-х рр., Показали, що тривалість життя при післяопераційному загальному опроміненні мозку (протягом 5-6 тижнів) в дозі 55-60 Гр вище, ніж в дозі менше 50 Гр. Середня тривалість життя при поліморфної гліобластомі після операції і опромінення становить близько 40 тижнів. В даний час проводять загальне опромінення мозку (в дозі 40 Гр) в поєднанні з направленим опроміненням ложа пухлини (20 Гр), щоб максимально знизити променеве навантаження на неуражені ділянки мозку. Якщо доза, одержувана пухлиною, становить менше 60 Гр, то тривалість життя, мабуть, знижується; при великих дозах розвивається нейротоксичность, але тривалість життя не збільшується.

При тканинної променевої терапії в мозок стереотаксичні вводять радіоактивні імплантати. При цьому пухлина отримує набагато вищу дозу радіації, а здорові тканини - значно меншу. Ефективність тканинної променевої терапії ще недостатньо визначена, однак іноді за допомогою цього методу вдається домогтися підвищення якості та тривалості життя при рецидивах пухлини, після звичайної променевої терапії.

б. ускладнення

1) При опроміненні в стандартних дозах ризик звичайних променевих ушкоджень головного мозку невеликий. Однак приблизно у 40% хворих із злоякісними гліомами, які прожили після загального опромінення мозку більш 18-24 міс, розвивається променева деменція. У зв'язку з цим дозу загального опромінення мозку знижують, додаючи спрямоване опромінення ложа пухлини.

2) Опромінення може сприяти набряку мозку. У зв'язку з цим кортикостероїди дають протягом усього курсу променевої терапії, і лише за кілька тижнів до її закінчення, при стабільному стані хворого, їх поступово скасовують.

3) У всіх хворих при променевої терапії випадає волосся, проте в багатьох випадках через кілька місяців вони відростають знову.

4) Бути може, найбільш болюча для хворого необхідність залишатися в лікарні або щодня приходити в неї ще 5-6 тижнів. Тому, вирішуючи питання про доцільність променевої терапії, слід все добре зважити, враховуючи, що прогноз при гліобластомі несприятливий.

в. Ефективність. Променева терапія не призводить до лікування, але зменшує вираженість симптомів і збільшує тривалість життя. Саме тому її зазвичай призначають після операції при злоякісних гліома (див. Табл. 11.2).

5. Хіміотерапія. У зв'язку з неефективністю хірургічного та променевого лікування злоякісних гліом досліджуються всі нові хіміотерапевтичні препарати, але результати їх застосування (як і при інших солідних пухлинах) досить скромні.

а. Похідні нітрозосечовини і подібні препарати. Невеликі жиророзчинні молекули нітрозосечовини здатні проникати через незмінений гематоенцефалічний бар'єр і, мабуть, досягати терапевтичної концентрації в пухлині. Похідні нітрозосечовини - єдині засоби, ефективність яких доведена у великих контрольованих випробуваннях. У великому рандомізованому дослідженні прив / впрімененіі кармустина (в доповнення до хірургічного та променевого лікування) отримано достовірне збільшення середньої тривалості життя (з 38 до 51 тижнів) і дворічної виживаності (15%). Кармустин - найефективніший засіб при злоякісних гліома. Його вводятв / ст дозі 200 мг / м2 кожні 8 тижнів (якщо до моменту наступного введення нормалізується картина крові). Лейкопенія і тромбоцитопенія зазвичай виникають в перші 2-4 тижні після кожного введення препарату. При повторних введеннях відбувається кумулятивне пригнічення кровотворення. До основних побічних ефектів належать також порушення функції печінки і фіброз легенів. Ломустін (для застосування внутрішньо) і подібні з похідними сечовини препарати прокарбазін і стрептозоціна, ймовірно, не менш ефективні, ніж кармустин.

б. Рекомендації щодо застосування хіміотерапії. Хіміопрепарати (зокрема, кармустин або ломустин) не рекомендується призначати всім хворим із злоякісними гліомами - хіміотерапія не набагато покращує прогноз, і ризик важких побічних ефектів виправданий лише у молодих хворих з мінімальними неврологічними розладами.

в. Імунотерапія теоретично здатна надавати специфічне протипухлинну дію, не викликаючи істотного пошкодження нормальних ділянок мозку. Проводиться експериментальне вивчення таких методів, як активна імунізація опроміненими аутологічними пухлинними клітинами, адоптівная імунотерапія (внутрішньопухлинне абов / Ввведение імунних клітин), лікування гуморальними імуномодуляторами (наприклад, интерферонами) і моноклональними антитілами.

м Рецидив пухлини. Через кілька тижнів або місяців після будь-яких видів лікування у хворих наростає неврологічна симптоматика, а при КТ або МРТ виявляється рецидив гліоми, зазвичай на колишньому місці або в декількох сантиметрах від нього. Метастазування в інші відділи ЦНС або за її межі відбувається рідко. Повторна операція і призначення високих доз кортикостероїдів зменшують зміщення мозкових структур і знижують ВЧД, однак ці заходи дозволяють продовжити життя всього на 3-4 міс. Додаткова променева терапія малоефективна і надає шкідливу дію на нормальну мозкову тканину.

д. Експериментальні методи лікування. У багатьох медичних центрах вивчаються нові хіміопрепарати та інші методи лікування рецидивуючих злоякісних гліом (наприклад, тканинна променева терапія, гіпертермія, імунотерапія). Хворі без грубих неврологічних дефектів і приголосні на будь-яке лікування можуть бути спрямовані в один з таких центрів. Можливо, коли-небудь нові методи зможуть допомогти хворим із злоякісними гліомами.

Б. супратенторіальні астроцитоми і Олігодендрогліома

1. Клінічна картина. Астроцитоми 1-й і 2-го ступеня (високодиференційовані астроцитоми) і Олігодендрогліома великих півкуль у дорослих зустрічаються рідше, ніж злоякісні гліоми, складаючи всього 10% первинних пухлин мозку. Ці пухлини зазвичай проявляються минущими порушеннями (наприклад, епілептичних припадком), в той час як вогнищевих симптомів зазвичай немає, а пріКТіМРТобнаружівается супратенторіальні вогнище, що не накопичує контраст і майже не смещающий сусідні структури.

2. Хірургічне лікування. Оскільки ці пухлини можуть багато років не проявлятися, деякі вважають за краще утримуватися від операції, обмежуючись лише протисудомними засобами, поки пухлина не досягне великих розмірів або чи не з'явиться вогнищева симптоматика. Якщо пухлина розташовується в доступному місці, то показана біопсія з наступним великої резекцією. Повністю видалити зазначені пухлини зазвичай не вдається, оскільки їх зростання має інфільтративний характер.

3. Післяопераційна променева терапія (55 Гр на пухлинне ложе) дозволяє на деякий час відстрочити рецидивирование пухлини, проте залишається невідомим, чи збільшується при цьому довгострокова (10-річна) виживаність і чи переважує користь від опромінення ризик променевої деменції (див. П. IV.А.4. б.1). Для вирішення питання про ад'ювантної променевої терапії при даних пухлинах проводяться проспективні дослідження.

4. Хіміотерапія малоефективна.

5. Прогноз вельми варіабельний. У дослідженнях на великих неоднорідних групах хворих середня тривалість життя після операції становила близько 5 років, але розкид цього показника дуже великий. Деякі хворі помирають протягом першого року, в той час як інші (менша частина) живуть понад 10 років без ознак прогресування. У переважної ж більшості в кінцевому рахунку розвивається рецидив з наростанням неврологічної симптоматики. Часто це пов'язано з переродженням пухлини в гліобластом. При рецидиві пухлини доцільна повторна резекція.

В. Первинні лімфоми ЦНС

1. Поширеність. Первинні лімфоми ЦНС - це неходжкинские, зазвичай B-клітинні, лімфоми, що виникають під час відсутності генералізованої лімфоми. Раніше вони зустрічалися рідко (1% всіх первинних пухлин мозку), але за останні 15 років частота первинних лімфом ЦНС навіть у осіб з нормальним імунітетом потроїлася. Крім того, ризик виникнення лімфоми вище у хворих з імунодефіцитом - вродженим (наприклад, при синдромі Віскотта-Олдріча) або придбаним (наприклад, при СНІДі або трансплантації органів). Первинні лімфоми ЦНС розвиваються у 3% хворих на СНІД, в тому числі до встановлення діагнозу. У 1990-х рр. очікується подальше зростання захворюваності первинними лімфомами ЦНС.

2. Клінічна картина. Виділяють чотири клінічних варіанти первинних лімфом ЦНС.

а. Найпоширеніший - поодинокі або множинні (приблизно в однаковому відсотку випадків) внутрішньомозкові вузли.

б. Другий за частотою - дифузна менінгеальна або перивентрикулярна інфільтрація (може поєднуватися з вузловою формою).

в. Інфільтрація сітківки або склоподібного тіла може передувати паренхиматозной або менінгеальної пухлини або слідувати за ними. Тому при первинних лімфомах ЦНС показані регулярні обстеження за допомогою щілинної лампи.

м Лімфоми спинного мозку (рідко).

3. Діагностика. При наявності одиночного паренхиматозного вузла показані його біопсія і видалення. На жаль, хірургічне лікування неможливо при инвазивном зростанні або множинних осередках. Для діагностики многоочаговостью або дифузних менінгеальних поразок застосовують стереотаксичну біопсію або цитологічне дослідження спинномозкової рідини (включаючи іммуноцітологіческому тести). У хворих на СНІД необхідна диференціальна діагностика між первинною лімфомою і іншими многоочаговое ураження ЦНС, в тому числі церебральним токсоплазмозом і абсцесами мозку.

4. Лікування. При призначення високих доз кортикостероїдів (наприклад, 6 мг дексаметазону 4 рази на добу) може спостерігатися поліпшення стану і зменшення розмірів пухлини при КТ і МРТ. Це пов'язано не тільки з протинабрякову, але і з цитотоксичною дією цих гормонів на лімфоїдні клітини. Застосовуються також різні методи променевої терапії в залежності від клінічної ситуації і поширеності ураження (опромінення ложа пухлини, тотальне опромінення головного і спинного мозку). Оскільки вони малоефективні, розробляються способи передпроменевої і послелучевой хіміотерапії. При дифузійної менінгеальної інфільтрації використовують метотрексат інтратекально (див. П. IV.Ж.2).

5. Прогноз. Середня тривалість життя після курсу кортикостероїдів і опромінення у хворих з нормальним імунітетом становить 12-24 міс, при СНІДі - значно менше. Через 1 рік у 60% тих, що вижили виявляється велика пухлинна дисемінація по ЦНС, а у 10% - генералізована лімфома. Це доводить необхідність хіміотерапії. Призначення препаратів нітрозосечовини, високих доз метотрексату під прикриттям фолината кальцію або поліхіміотерапія дозволяє збільшити тривалість життя при первинних лімфомахЦНС.

Г. Менінгіоми

1. Загальні відомості. Менінгіоми - це гістологічно доброякісні пухлини з клітин арахноідендотелія. За поширеністю вони займають друге місце серед первинних внутрішньочерепних пухлин у дорослих. Пік захворюваності припадає на 30-50 років. На відміну від інших первинних пухлин мозку менінгіоми частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків (в співвідношенні 2: 1). Як показали цитогенетичні дослідження, у більшості хворих з менінгіоми є множинні делеції на 22-й хромосомі. На клітинах менингиом часто виявляють прогестеронові рецептори, які можуть грати роль в процесі росту пухлини.

2. Локалізація.Менінгіоми можуть з'явитися в будь-якому місці, де є клітини арахноідендотелія, однак найчастіше вони локалізуються на конвекситальной поверхні мозку (50% виявляється в парасагіттальной зоні, на бічній поверхні півкуль або в області серпа) або на підставі мозку (40% зростає в області гратчастої пластинки , крил клиноподібної кістки або в супраселлярной зоні). Менінгіоми великого потиличного отвори, задньої черепної ямки або шлуночкової системи зустрічаються рідко.

3. Хірургічне лікування. Менінгіоми - це добре відмежовані, повільно зростаючі пухлини. Вони можуть инфильтрировать тверду мозкову оболонку, її синуси або кістки черепа, проте зазвичай не проростають в мозок. У зв'язку з цим менінгіоми на відміну від описаних вище пухлин часто вдається видалити повністю.

4. Прогноз,як правило, сприятливий; після видалення пухлини зазвичай живуть довго. Проте ймовірність рецидиву і тривалість життя варіюють в залежності від локалізації пухлини і можливості її повного видалення. В одному великому дослідженні резеціювати менінгіому в межах зовні здорових тканин вдавалося приблизно в 60% випадків. Менінгіоми конвекситальной поверхні, парасагіттальной області, області крил клиноподібної кістки і гратчастої пластинки частіше вдавалося видалити повністю, ніж пухлини підстави мозку. У переважної більшості хворих з менінгіоми конвекситальной поверхні мозку вдалося досягти повного лікування. У 10% хворих з «повністю віддаленої пухлиною» виник рецидив, ймовірно, внаслідок того, що при операції все ж були залишені пухлинні клітини. Термін від операції до виявлення рецидиву становив 1 рік - 13 років (в середньому 4-5 років). У багатьох випадках повторна операція виявилася успішною. У групі зі свідомо неповної резекцією рецидиви відзначені в 40% випадків, однак навіть у цій групі результати операції хороші: 25% хворих прожили понад 10 років.

5. Гістологічно менінгіоми діляться на ендотеліоматозние, перехідні і ангіоматозние. Прогноз при всіх цих варіантах однаковий. Рідко зустрічаються гемангіоперицитома і злоякісна менінгіома рецидивують значно частіше і швидше, ніж доброякісні менінгіоми.

6. Променеву терапіюпроводять, якщо рецидив пухлини супроводжується неврологічною симптоматикою, а повторна операція протипоказана або не може бути проведена в повному обсязі. Як показують ретроспективні дослідження, у хворих з субтотальной резекцією менінгіоми можна збільшити тривалість життя і відстрочити рецидивирование за допомогою ад'ювантного локального опромінення.

7. Чи випадково виявлені менінгіоми. З появою КТ і МРТ менінгіоми стали іноді виявлятися при обстеженні з приводу інших захворювань (наприклад, черепно-мозкової травми або інсульту). Тактика їх лікування залежить від розміру і локалізації пухлини, наявності або відсутності набряку і зміщення мозкових структур, віку хворого. При вираженому перифокальний набряку менінгіому можна видалити негайно. У разі невеликих безсимптомних пухлин рекомендується динамічне спостереження, що включає КТ, а операція показана лише при появі ознак прогресування.

Д. Шванноми (Невриноми) переддверно-улітковий нерва

1. Поширеність. Шванноми - пухлини, що ростуть з шванновских клітин периферичних нервів, - часто виявляються в порожнині черепа. Зазвичай вони виникають з переддверно-улітковий нерва і локалізуються в мостомозжечковом кутку. Шванноми є найбільш частими пухлинами мостомозжечкового кута, однак в цій області також зустрічаються менінгіоми, гліоми і холестеатоми. Шванноми переддверно-улітковий нерва становлять 8% випадків пухлин мозку. Найчастіше вони з'являються в середньому віці, рідше у дітей. В 5-10% випадків вони виникають на тлі центральної форми нейрофіброматозу; при цьому вони часто двосторонні і можуть поєднуватися з множинними Шванноми черепних і спинномозкових нервів, менінгіоми або глиомами.

2. Діагностика. Ранні симптоми пухлини пов'язані з пошкодженням переддверно-улітковий нерва (туговухість, шум у вухах, порушення рівноваги); ураження трійчастого нерва (відсутність рогівкового рефлексу, оніміння особи), лицьового нерва і атаксія приєднуються пізніше. Кращий метод діагностики - МРТ з контрастуванням, що виявляє навіть невеликі інтраканалікулярно пухлини.

3. Лікування

а. хірургічне лікування

1) Шванноми ростуть повільно, і діагноз часто встановлюється через кілька місяців або років після появи перших ознак. Зазвичай пухлина оточена капсулою і тому здавлює, але не инфильтрирует прилеглу нервову тканину. Пухлини менше 2 см можна видалити повністю, але більші вдається в більшості випадків лише частково резеціювати. Тому умовою повного видалення пухлини і лікування є рання діагностика

2) Частота операційних ускладнень також залежить від розмірів пухлини. При пухлинах менше 2 см частота серйозних ускладнень нижче 5%, при пухлинах більше 4 см - вище 20%. Без лікування в кінцевому рахунку розвиваються внутрішньочерепна гіпертензія і здавлення стовбура мозку зі смертельними наслідками. Все це підкреслює важливість ранньої діагностики.

3) Хірургічна тактика залежить від розмірів пухлини, збереження слуху і досвіду хірурга. Завдяки останнім досягненням в діагностиці та хірургічній техніці з'явилася можливість більш повної резекції. В ході операції зазвичай вдається не пошкодити розташований поруч лицевий нерв, хоча після операції часто розвивається незворотний парез мімічної мускулатури. Слух у результаті операції втрачається у переважної частини хворих.

б. Стандартна променева терапія не покращує прогноз, якщо пухлина не повністю вилучена.

в. Стереотаксическая променева хірургія з використанням гамма-ножа - пучка тонко сфокусованих гамма-променів, спрямованого на пухлину, - перспективний метод лікування, особливо у літніх і при важких супутніх захворюваннях, що збільшують ризик операції.

Е. Аденоми гіпофіза

1. Класифікація. Аденоми гіпофіза класифікують за функціональним (в залежності від секретується гормону) або анатомічного принципу.

а. функціональна класифікація

1) Гормонально-неактивні аденоми.

2) Гормонально-активні аденоми (виділяють в підвищеній кількості пролактин, АКТГ або СТГ). Найбільш поширені пролактиноми і гормонально-неактивні аденоми.

б. анатомічна класифікація

1) Мікроаденоми (діаметр менше 10 мм).

2) Дифузні макроаденоми (оточені твердої мозкової оболонки і поширюються супра- і параселлярной).

3) Інвазивні макроаденоми (инфильтрирующие тверду мозкову оболонку, кісткову тканину або речовина мозку).

2. Клінічна картина

а. мікроаденоми

1) При гормонально-неактивних мікроаденомах перебіг безсимптомний.

2) Гиперпролактинемия діагностується шляхом вимірювання ранкового базального рівня пролактину (в нормі менше 15 нг / мл). Рівень вище 100 нг / мл майже однозначно вказує на пухлину. Рівень від 15 до 100 нг / мл також може бути результатом пухлини гіпофіза, однак частіше буває обумовлений прийомом лікарських засобів (наприклад, фенотіазинів, антидепресантів, естрогенів, метоклопраміду) або захворюваннями, при яких порушується придушення секреції пролактину гіпоталамусом.

3) Гиперпролактинемия може протікати безсимптомно, але зазвичай викликає у жінок аменорею і галакторею. Приблизно 25% випадків вторинної аменореї і галактореи викликані пролактиномою. У чоловіків першими ознаками гіперпролактинемії є імпотенція і втрата статевого потягу. Надалі до них приєднуються гінекомастія і галакторея.

б. Макроаденоми. Великі пухлини здавлюють здорові тканини гіпофіза, викликаючи гіпопітуїтаризм різного ступеня. Спочатку зазвичай розвивається недостатність гонадотропних гормонів, пізніше приєднується недостатність АКТГ. Поширення пухлини за межі турецького сідла призводить до здавлення зорового перехрещення і прогресуючого порушення зору, часто починається з битемпоральной верхнеквадрантной гемианопсии. В подальшому пухлина може проростати запалі синус, третій шлуночок, гіпоталамус і скроневу частку. Зазвичай першою скаргою є порушення зору, в 20% випадків - головний біль.

в. Навіть невеликі пухлини, секретирующие АКТГ або СТГ, викликають виражені ендокринні порушення (хвороба Кушинга або акромегалію).

3. Діагностика. КТ з високою роздільною здатністю (з контрастуванням або без нього) дозволяє побачити на горизонтальних або фронтальних зрізах об'ємне утворення в області турецького сідла, кісткову структуру сідла і клиноподібної пазухи. За допомогою МРТ крім горизонтальних і фронтальних зображень можна отримати також і саггитальний зображення мозга.МРТ дає гірші зображення кісткової тканини, ніж КТ, однак на ній видно прилеглі до гіпофізу артерії. Це дозволяє виключити аневризму, часом імітує пухлину.

4. Лікування залежить від величини пухлини і спричинених нею ендокринних і зорових порушень.

а. Хірургічне лікування показано при поширенні пухлини за межі турецького сідла, ознаками якого можуть бути поразки перехрещення зорових нервів або залучення інших черепних нервів. Впровадження в практику агоніста дофаміну бромокриптина дозволило обійтися консервативною терапією у багатьох хворих з пролактиномами (див. П. IV.Е.4.в).

1) При транссфеноідального доступі частота ускладнень і летальність істотно нижче, ніж при транскраніальної. Застосування операційного мікроскопа дозволяє видаляти як макро-, так і мікроаденоми, не пошкоджуючи нормальну тканину гіпофіза.

2) Сучасні мікрохірургічні методики знизили частоту післяопераційних ускладнень до 1%. Після декомпресії та видалення пухлини зір поліпшується у 70-80% хворих, а повністю відновлюється - майже у 50%. Імовірність відновлення зору залежить від давності зорових розладів. Можуть регресувати і ендокринні порушення (наприклад, після видалення пухлини в 70% випадків виліковується безпліддя).

3) Під час операції для профілактики надниркової недостатності вводяться кортикостероїди. Після операції оцінюють ступінь порушення функції гіпофіза і при необхідності призначають замісну терапію. В післяопераційному періоді може розвинутися нецукровий діабет, зазвичай тимчасовий.

4) Якщо аденома поширюється за межі турецького сідла, її часто не вдається видалити повністю; в цих випадках можливий рецидив.

б. Післяопераційне опромінення дозволяє істотно знизити частоту рецидивів після часткової резекції (в одному з досліджень - з 42 до 13%). Зазвичай призначають 50-60 Гр протягом 5-6 тижнів. Величину поля опромінення визначають залежно від результатовКТіМРТі операційних даних. Гамма-ніж застосовується при невеликих пухлинах (особливо викликають акромегалію або хвороба Кушинга) у разі рецидиву після хірургічного втручання.

в. Консервативне лікування бромокриптином. У нормі секреція пролактину пригнічується медіатором гіпоталамуса дофамином. Синтетичний агоніст дофаміну бромокриптин викликає значне зменшення рівня пролактину як у здорових людей, так і у хворих з пролактиномою.

1) Лікування хворих з пролактиномою починають із застосування бромокриптину (зазвичай по 2,5-5 мг 3 рази на добу). У більшості випадків вдається домогтися успіху без хірургічного втручання. У 80% жінок з аменореєю і галактореєю зникає симптоматика і виліковується безпліддя.

2) Жінкам, які страждають безпліддям, слід нагадати про можливість настання вагітності на тлі лікування. Для контрацепції їм слід застосовувати негормональні методи. При бажанні завагітніти методи контрацепції не використовують. Якщо настає затримка менструації на 48 год, бромокриптин можна скасувати. У той же час під час вагітності стан хворих може погіршитися через зростання пухлини і прогресування симптоматики (під час вагітності навіть у здорових обсяг гіпофіза може подвоїтися). У таких випадках бромокриптин можна призначити знову, так як він не робить шкідливої \u200b\u200bдії на плід. Таке загострення під час вагітності при мікроаденомах розвивається в 1% випадків, але при макроаденомах - в 25%. Тому якщо у хворої, яка бажає завагітніти, є макроаденома, то її зазвичай рекомендують видалити.

3) Великі дифузні або інвазивні пролактиноми можуть значно зменшуватися в результаті лікування бромокриптином, при цьому регресують порушення зору і ендокринні розлади. У більшості клінік при таких аденомах методом вибору як і раніше вважається операція, але і в цьому випадку бромокриптин може використовуватися в якості ад'ювантної терапії; у багатьох же хворих досить одного бромокриптина.

4) Після субтотальної резекції великих пухлин бромокриптин застосовують в поєднанні з променевою терапією або замість неї.

5) Іноді під дією бромокриптина можуть зменшуватися Соматотропінома і гормонально-неактивні аденоми, проте в цих випадках ефект препарату менш передбачуваний. Соматотропінома можуть зменшуватися при введенні октреотида - аналога соматостатину.

Ж. Метастатичні пухлини мозку. Метастази в речовину і оболонки мозку - часте ускладнення злоякісних новоутворень. На аутопсії вони виявляються у 15-20% хворих, які померли від злоякісних новоутворень. Найбільш характерні метастази в мозок для раку легенів, раку молочної залози і меланоми, але можливі практично при всіх злоякісних пухлинах. У той же час розвиток неврологічної симптоматики у онкологічного хворого може бути обумовлено не тільки метастазами, а й рядом інших причин (див. Табл. 11.3).

Існують два основних види метастатичних уражень мозку: внутрішньомозкові вузли і дифузна пухлинна інфільтрація мозкових оболонок. Іноді вони можуть поєднуватися. Однак їх клінічна картина і методи лікування істотно відрізняються, і тому вони розглядаються окремо.

1. Внутрішньомозкові метастази

а. Діагностика. Внутрішньомозкові вузли - найчастіший вид метастазів в мозок. Метастазування відбувається гематогенним шляхом. Частота поразок того чи іншого відділу мозку приблизно відповідає інтенсивності його кровопостачання (півкулі мозку, рідше мозочок, ще рідше стовбур мозку). Клінічні прояви метастазів, як і при первинних пухлинах мозку, обумовлені підвищенням ВЧД, пошкодженням провідних шляхів, набряком мозку або епілептичними припадками. Найбільш частими симптомами є головний біль, психічні розлади, парези і порушення рівноваги. Приблизно в 40% випадків при КТ виявляється одиночний метастаз, в 60% - множинні узли.МРТ має більш високу чутливість і виявляє невеликі множинні метастази навіть в тих випадках, коли при КТ видно тільки одне вогнище.

б. Внутрішньомозкові метастази як перший прояв злоякісного новоутворення. При появі у хворого з встановленим діагнозом пухлини неврологічної симптоматики необхідно негайне обстеження для виявлення внутрімозкових метастазів. Однак іноді такі метастази виявляються першим проявом злоякісного новоутворення. Тому при виявленні пухлини мозку слід виключити її метастатичну природу.

Перед операцією з приводу передбачуваної первинної пухлини мозку необхідно провести ретельне загальне обстеження і лабораторні і інструментальні дослідження (загальний аналіз крові, аналіз сечі, аналіз калу на приховану кров, біохімічні показники функції печінки, рентгенографію грудної клітини). Так як практично всі внутрішньомозкові метастази мають гематогенне походження, велика ймовірність того, що в легенях виявлені або первинна пухлина, або метастази. Якщо звичайні аналізи і рентгенографія грудної клітини не принесли результату, показана КТ грудної клітини. Інші методи дослідження рідко допомагають в діагностиці первинної пухлини, якщо в анамнезі або при загальному обстеженні були виявлені які-небудь додаткові симптоми.

в. Кортикостероїди (див. Також п. III.А.1). Високі дози кортикостероїдів зменшують набряк мозку, тим самим надаючи тимчасове полегшення. Показанням до кортикостероїдної терапії є виявлення при КТ або МРТ зміщення мозкових структур або набряку мозку; якщо така терапія почата, то в перед- і післяопераційний період і під час променевої терапії її продовжують. Якщо звичайні дози дексаметазону (4-6 мг кожні 6 год) не полегшують інтенсивні головні болі і не запобігають подальше прогресування симптоматики, іноді допомагають надвисокі дози (25 мг кожні 6 год).

м Хірургічне лікування одиночних метастазів. Іноді можливо повне видалення одиночних метастазів, розташованих у відносно безпечних областях мозку (наприклад, в лобовій частці, скроневій частці недомінантного півкулі, мозочку). Після операції проводять загальне опромінення мозку (25-40 Гр протягом 2-4 тижнів), щоб придушити залишилися клітини пухлини або невиявлені мікрометастази. Поодинокі метастази видаляють, якщо немає важкого загального захворювання або якщо є сумніви в природі пухлини мозку. Недавні рандомізовані дослідження показали, що видалення одиночних метастазів супроводжується більш вираженим симптоматичним поліпшенням і більш високою тривалістю життя, ніж тільки променева терапія.

д. Променева терапія проводиться при множинних метастазах і одиночних неоперабельних метастазах. Це один з тих небагатьох випадків, коли призначення променевої терапії можливо без гістологічного дослідження пухлини. Наявність внутрімозкових метастазів попередньо підтверджують за допомогою КТ. Зазвичай проводиться загальне опромінення головного мозку в дозі 2500-50 Гр протягом 2-4 тижнів.

Реакція на променеву терапію залежить від гістологічної будови пухлини. Метастази раку молочної залози або легенів зазвичай краще піддаються лікуванню, ніж метастази меланоми або саркоми. Стан хворих зазвичай буває важким, і 20-30% з них помирає протягом першого місяця після променевої терапії або навіть до її закінчення. Проте у більшості хворих, яким вдалося провести повний курс опромінення, відзначається деяке поліпшення. Рівень 6-місячної виживаності досягає в цій групі 30%, а до 1 року доживають 10% хворих. Смерть зазвичай настає в результаті обширного метастазування, а не внаслідок ураження мозку. Якщо після стандартного курсу променевої терапії виникає рецидив, повторні курси зазвичай малоефективні.

е. Стереотаксична променева хірургія з використанням протонного пучка або гамма-ножа може застосовуватися для початкового лікування невеликих метастазів, як додаток до загального опромінення мозку, а також для лікування рецидивів. Цей метод полягає в однократному опроміненні дуже обмеженого обсягу мозкової тканини високих доз. Таке опромінення зазвичай добре переноситься завдяки тому, що обсяг опромінюваної тканини невеликий і з віддаленням від «мішені» доза швидко падає, що дозволяє уникнути променевого некрозу здорових ділянок мозку. Показання, ускладнення і переваги цього методу поки не визначені.

ж. Хіміотерапія (метотрексат, фторурацил, хлорметін, вінкристин або циклофосфамід) неефективна. Нерідко на тлі хіміотерапії метастази в легенях та печінці зменшуються, а в головному мозку продовжують рости. Можливо, це пов'язано з тим, що багато хто з цих препаратів не здатні проникати через гематоенцефалічний бар'єр. З іншого боку, похідні нітрозосечовини (кармустин і ломустин) можуть проникати вСМЖв терапевтичної концентрації, однак внутрішньомозкові метастази рідко бувають чутливі до цих препаратів.

2. Дифузна пухлинна інфільтрація мозкових оболонок

а. Поширеність. Дифузна пухлинна інфільтрація мозкових оболонок, що раніше вважалася рідкісним захворюванням, насправді досить поширена. Найчастіше вона розвивається при неходжкінських лімфомах, дрібноклітинному раку легені, раку молочної залози, меланоми, пухлинах шлунково-кишкового тракту і гострих лейкозах. Поразка мозкових оболонок настільки часто виникає при гострому лімфобластний лейкоз і бластних формах лімфом, що при цих захворюваннях проводиться обов'язкова профілактика нейролейкоза.

б. Клінічна картина. Неврологічні прояви включають симптоми, обумовлені ураженням черепних або спинномозкових нервів (наприклад, корінцеві болі і парези, слабкість мімічних м'язів, окорухові розлади), і загальномозкові симптоми (головний біль, психічні порушення). Така клінічна картина істотно відрізняється від проявів внутрімозкових метастазів, для яких більш характерні симптоми ураження провідних шляхів (наприклад, геміпарез або гемианопсия). Приблизно у третини хворих з дифузною пухлинною інфільтрацією мозкових оболонок є і внутрішньомозкові метастази.

в. діагностика

1) Діагноз дифузійної пухлинної інфільтрації мозкових оболонок підтверджується шляхом виявлення пухлинних клітин в спинномозковій рідині. У деяких хворих такі клітини виявляються лише при повторних цитологічних дослідженнях спинномозковій рідині. При чисто внутрішньомозкових метастазах пухлинні клітини вСМЖотсутствуют, тому виявлення цих клітин однозначно свідчить про залучення мозкових оболонок.

2) При дифузійної пухлинної інфільтрації мозкових оболонок в спинномозковій рідині часто підвищений вміст білка і знижений вміст глюкози, проте ці зміни неспецифічні. Можливі помірний цитоз і білково-клітинна дисоціація.

3) При КТ і МРТ діагностичне значення має накопичення контрасту в субарахноїдальних цистернах підстави мозку. Однак у більшості хворих ці методи або не виявляють змін, або виявляють лише легку гідроцефалію. При МРТ поперекового відділу з гадолинием або при мієлографії на корінцях кінського хвоста можуть виявитися пухлинні вузлики.

4) Для ранньої діагностики дифузійної пухлинної інфільтрації мозкових оболонок необхідна висока настороженість і проведення цитологічних ісследованійСМЖ, в тому числі - повторних.

м Лікування. У зв'язку з дифузним ураженням мозкових оболонок лікування ефективне тільки при впливі на всю центральну нервову систему.

1) краниоспинальная опромінення в дозі 40 Гр на головний мозок і 30 Гр на спинний мозок буває досить ефективним. Однак у більшості онкологічних хворих настільки потужне опромінення призводить до важкого пригнічення кровотворення, а у решти різко обмежуються можливості подальшої хіміотерапії. Тому цей вид лікування не рекомендується. З іншого боку, може бути ефективним інтратекально введення протипухлинних засобів (на відміну від інших пухлин мозку), так як уражені самі мозкові оболонки.

2) Інтратекально хіміотерапія. В даний час проводять локальне опромінення вогнищ ураження (наприклад, при залученні лицьового нерва або синдромі кінського хвоста) в поєднанні з частим інтратекального введення метотрексату, цитарабіну, тіоТЕФ або їх комбінації. У більшості випадків, особливо коли є і внутрішньомозкові метастази, проводять також загальне опромінення головного мозку. Зазвичай 2 рази в тиждень вводять по 12 мг метотрексату, по 50 мг цитарабіну або по 10 мг тіоТЕФ. Метотрексат потрапляє в кров і може викликати запалення слизових і пригнічення кровотворення. Ці ускладнення можна запобігти прийомом фолината кальцію. Препарати розводять в розчинниках, які містять консерванти, так як останні можуть викликати важкі ураження ЦНС.

Недавні фармакокінетичні дослідження показали, що більш часте введення менших доз подовжує перебування препарату в спинномозковій рідині, але при цьому не виникає надмірно високою пікової концентрації, яка надає токсичну дію на нервову систему. При введенні 1 мг метотрексату кожні 12 год досягається той же ефект, що і при призначенні 12 мг препарату 2 рази на тиждень, проте загальна доза та ймовірність побічних ефектів менше.

3) Тривалість лікування. Клінічне і цитологічне (за даними дослідження СМР) поліпшення зазвичай настає після перших 2-4 введень. Інтратекально хіміотерапію продовжують до зникнення пухлинних клітин ізСМЖ, після чого вводять одну або дві консолідуючих дози. Потім протягом 6-12 міс (якщо не настає рецидив) проводять підтримуючу терапію (по 1 ін'єкції на місяць).

4) Методи інтратекального введення. Після численних люмбальних пункцій тиск (через втрату СМР) часто стає дуже низьким, і нерідко буває важко визначити, чи потрапив препарат в субарахноїдальний простір. Крім того, навіть після вдалого ендолюмбального введення препарат нерівномірно розподіляється в спинномозковій рідині. Внутрішньошлуночковий введення через резервуар Оммайя, безумовно, ефективніше, оскільки лікарський засіб напевно потрапляє в субарахноїдальний простір, рівномірніше розподіляється в спинномозковій рідині, а для ін'єкцій препарату або отримання проб СМЖ не доводиться вдаватися до повторних люмбальна пункція. Однак в недосвідчених руках застосування резервуара Оммайя загрожує серйозними ускладненнями (наприклад, інфекцією, зміщенням шлуночкової канюлі).

Дослідження ликвородинамики за допомогою введення через резервуар Оммайя діетілентріамінпентауксусной кислоти, міченої 111In, дозволяє виявити порушення відтоку спинномозкової рідини з шлуночкової системи, на рівні хребетного каналу або на конвекситальной поверхні півкуль.

5) Методика внутрижелудочкового введення препаратів через резервуар Оммайя

а) Хворого поміщають в положення Тренделенбурга з невеликим кутом нахилу столу. При цьому відтік спинномозкової рідини при взятті проби під дією сили тяжіння поліпшується.

б) У місці розташування резервуара збривають волосся, шкіру ретельно обробляють і обкладають серветками для забезпечення стерильності.

в) Для надійного змикання пункционного отвори резервуар проколюють під кутом до поверхні тонкої (23 або 25 G) голкою. Місцева анестезія не використовується.

г) Збирають СМЖ, що витікає під дією сили тяжіння. У пробі визначають зміст клітин, проводять цитологічне і бактеріологічне дослідження.

д) Обережно, дотримуючись стерильність, приєднують шприц з препаратом. Ін'єкцію роблять повільно (протягом декількох хвилин). Обсяг введеної рідини повинен бути менше, ніж обсяг видобутої спинномозковій рідині.

е) Ємність резервуара - 1,4 мл; він повинен бути промитий 2-3 мл спинномозкової рідини або фізіологічного розчину без консервантів.

ж) При правильній експлуатації резервуар Оммайя можна пунктировать понад 100 разів, не побоюючись підтікання спинномозкової рідини. Процедура щодо безболісна, хоча можливі минуще запаморочення, головний біль, нудота. При появі місцевої хворобливості, лихоманки, менінгізмом, постійного головного болю необхідно виключити інфікування системи.

6) Основний побічний ефект внутрижелудочковой хіміотерапії - нейротоксический; його ймовірність збільшується при поєднанні хіміотерапії із загальним опроміненням головного мозку. У багатьох хворих протягом наступного року розвивається лейкоенцефалопатія з деменцією.

7) Прогноз. Раннє інтенсивне лікування призводить до значного клінічного поліпшення і збільшення тривалості життя при дифузійної пухлинної інфільтрації мозкових оболонок, зумовленої раком молочної залози (приблизно в 50% випадків), а також лейкозами та лімфоми (більш ніж в 80% випадків). При раку легенів і меланоми лікування малоефективне. Інтратекально хіміотерапія і променева терапія супроводжується важкими ускладненнями, тому вони показані лише в тих ситуаціях, коли загальний стан хворого і несприятливий прогноз захворювання вимагають активної терапії. Без лікування або при його неефективності хвороба неухильно прогресує і призводить до смерті протягом декількох тижнів від моменту появи неврологічних розладів.

V. Пухлини ЦНС У ДІТЕЙ

Злоякісні новоутворення займають друге місце серед причин смерті у дітей від 1 року до 15 років, а пухлини ЦНС - друге місце за поширеністю серед інших онкологічних захворювань дитячого віку. Найчастіше пухлини головного мозку у дітей виявляються в задній черепній ямці і в області турецького сідла. Рання діагностика пухлин такої локалізації буває важкою, оскільки їх вогнищева симптоматика з'являється пізно.

А. Мозжечковая астроцитома

1. Поширеність. Мозжечковая астроцитома - найпоширеніша пухлина головного мозку у дітей. Вона характеризується повільним зростанням і сприятливим прогнозом.

2. Клінічна картина. Мозжечковая астроцитома зазвичай виникає у дітей у віці 5-10 років. У дітей молодшого віку єдиними ознаками можуть бути дратівливість, повторна блювота і збільшення голови (в результаті несообщающейся гідроцефалії). Найчастіше ж першими з'являються симптоми ураження півкуль мозочка (порушення координації рухів і атаксія).

3. Хірургічне лікування. Астроцитоми зазвичай розташовані в півкулях мозочка, набагато рідше - в черв'яка. По крайней мере, в половині випадків пухлини мають кістообразних будова, іноді при цьому вся пухлинна маса міститься всередині відносно невеликого пристінкового вузлика. Видалення такого вузлика призводить до повного виліковування.

4. Рецидиви. Після видалення пухлини рецидиви виникають рідко, навіть через десятиліття. Таким чином, успішне видалення астроцитоми мозочка часто призводить до одужання, але тим не менш необхідно спостереження (включаяКТіМРТ) для своєчасної діагностики рецидиву. При рецидиві проводять повторну операцію з подальшою променевою терапією.

5. Променева терапія. У частині випадків мозочкові астроцитоми ростуть так повільно, що навіть при частковій резекції пухлини її подальшого збільшення не відбувається, і хворі живуть довго. Найчастіше, однак, після часткової резекції зростання пухлини відновлюється, що може привести до смерті. За деякими даними, при неможливості повторної операції променева терапія збільшує тривалість життя.

Б. Медулобластома

1. Поширеність. Медулобластома по частоті займає друге місце серед пухлин мозку у дітей. Вона виникає переважно у віці від 2 до 10 років, але приблизно в 30% випадків - в підлітковому і юнацькому віці.

2. Клінічна картина. Медулобластома розвивається з ембріональних нейроектодермальні клітин мозочка. Найчастіше вона розташовується по середній лінії, захоплюючи черв'як мозочка і четвертий шлуночок, і початкові прояви обумовлені несообщающейся гідроцефалією і підвищенням ВЧД. Однак у дітей старше 6 років медуллобластома нерідко локалізується в півкулях мозочка, в зв'язку з чим з'являються мозочкові розлади (абазия, астазія, атаксія).

3. Зростання і метастазування. Медулобластома, яка розвивається з хробака мозочка, часто обтурирует порожнину четвертого шлуночка і инфильтрирует стовбур мозку. Пухлина може також поширюватися по поверхні мозочка у вигляді бляшок. У 25% випадків до моменту виявлення виявляється інфільтрація мозкових оболонок і метастатичне поширення медуллобластоми по ликворопроводящих шляхах (в спинний мозок, в основу або півкулі мозку).

4. Хірургічне лікування. Внаслідок несприятливої \u200b\u200bлокалізації, інвазивного росту і схильності до метастазування повністю видалити пухлину зазвичай неможливо. Проте операцію проводять всім хворим для того, щоб встановити точний гістологічний діагноз, максимально видалити пухлинну тканину і відновити прохідність ликворопроводящих шляхів. Іноді необхідно шунтування.

5. Променева терапія.На відміну від більшості інших пухлин мозку медуллобластома дуже чутлива до опромінення. З огляду на схильності медуллобластоми до метастазування по ликворопроводящих шляхах проводять краниоспинальная опромінення. Останнім часом застосовують максимальні переносяться дози опромінення: 50-60 Гр на область пухлини і 36 Гр на головний і спинний мозок. У дітей до 3 років дози нижче.

6. Прогноз. При локалізованих ураженнях 5-річний безрецидивний період після великої резекції пухлини і краниоспинальная опромінення спостерігається у 60% хворих. Вважається, що в більшій частині таких випадків досягнуто повне вилікування. Більше 80% хворих, які тривалий час живуть після лікування, ведуть нормальний спосіб життя і не мають важких неврологічних порушень. Якщо ж є пухлинна дисемінація, то 5-річна виживаність після краниоспинальная опромінення становить менше 40%.

7. Хіміотерапія. У зв'язку з швидким зростанням і іншими біологічними особливостями медуллобластома чутлива до хіміотерапії. Поєднання опромінення з хіміотерапією винкристином, Ломустін, циклофосфамідом, прокарбазином, хлорметіном або цисплатином може істотно поліпшити прогноз у хворих з дисемінований формою захворювання. Проводяться кооперовані дослідження для вироблення показань і оптимальних схем хіміотерапії, зокрема у хворих з рецидивом пухлини.

8. Порушення інтелекту після краниоспинальная опромінення можуть бути досить вираженими, особливо у дітей молодшого віку. Ад'ювантна хіміотерапія дозволяє знизити дозу опромінення, зменшуючи тим самим ризик цього ускладнення.

В. Епендимома

1. Загальні відомості. Епендимоми (пухлини з клітин епендими) часто зустрічаються в дитячому віці. Близько 70% епендими у дітей розвиваються в четвертому шлуночку, 20% - в бічних шлуночках і 10% - в ділянці кінського хвоста. Середній вік виникнення пухлини в зазначених областях становить відповідно 2, 6 і 13 років. У дорослих іноді теж виявляють епендимоми, зазвичай в спинному мозку і бічних шлуночках. Велика частина епендими гістологічно є доброякісними. Злоякісна епендимома, або Епендимобластома, зустрічається рідко.

2. Хірургічне лікування.Необхідна резекція пухлини в максимально можливому обсязі. На жаль, епендимоми четвертого шлуночка часто проростають в основу довгастого мозку, що робить їх повне видалення неможливим. Часто вже до моменту діагностики є обструкція шлуночків і гідроцефалія, що вимагають шунтування.

3. Променева терапія. Епендимоми майже у всіх випадках рецидивують після операції, незалежно ні від їх локалізації, ні від обсягу резекції. Післяопераційна променева терапія (45-60 Гр протягом 4-6 тижнів) суттєво збільшує тривалість життя.

4. Прогноз. Через 5-10 років після великої резекції та променевої терапії виживають 70% хворих з доброякісною Епендимома. Менш сприятливий прогноз після часткової резекції, в цій ситуації 5-річна виживаність становить 30-40%.

5. Метастазування. Як і медуллобластоми, злоякісні епендимоми метастазують по ликворопроводящих шляхах. Тому для зменшення ймовірності дисемінації пухлини по ЦНС і поліпшення прогнозу застосовують краниоспинальная опромінення. При гістологічно доброякісних пухлинах ризик метастазування невеликий, тому буває досить опромінення пухлинного ложа. Якість життя після успішного лікування, як правило, задовільний, в зв'язку з чим необхідні рання діагностика і активна терапія. Проводяться кооперовані дослідження ефективності перед- і послелучевой хіміотерапії.

Г. Гліоми стовбура мозку

1. Поширеність. Гліоми стовбура мозку виникають найчастіше до 10 років. Вони складають приблизно 15% всіх пухлин головного мозку у дітей.

2. Діагностика. Улюблене місце локалізації гліом стовбура мозку - варолиев міст. Характерно поступове наростання ознак ураження черепних нервів (особливо VI, VII, IX і X), атаксії, гемипареза і головного болю. Діагностувати пухлина часто помогаютКТс високою роздільною здатністю і МРТ.

3. Хірургічне лікування. Оскільки пухлина розташовується всередині стовбура мозку, вона недоступна для хірургічного втручання, і тому біопсію в більшості випадків не проводять. Діагностика грунтується головним чином на клінічній картині і даних КТ і МРТ.

4. Променева терапія. Опромінення стовбура мозку (40-60 Гр протягом 4-6 тижнів) викликає значне клінічне поліпшення у 70% хворих з передбачуваною гліомою стовбура мозку. П'ятирічний безрецидивний період спостерігається у 25-30% хворих. Однак інтерпретувати ці результати важко, так як в більшості випадків діагноз не був гістологічно підтверджений. Слід враховувати, що природний плин гліом стовбура мозку буває дуже різним. У більшості хворих протягом 18 міс після опромінення виникає рецидив.

5. Кортикостероїди в високих дозах полегшують стан хворих на кілька тижнів або місяців, але не запобігають смерть.

Д. Краніофарінгіома

1. Поширеність. Краніофарінгіома - пухлина з епітелію гіпофізарного кишені Ратко. Вона зустрічається як у дітей, так і у дорослих, складаючи приблизно 3% всіх пухлин мозку.

2. Клінічна картина. Клінічні прояви краніофарінгіоми обумовлені здавленням зорового перехрещення і зорових трактів, порушенням функцій гіпоталамуса і гіпофіза і підвищенням ВЧД. Більш ніж у 80% дітей і 40% дорослих при краніофарингіома виявляються кальцифікати всередині турецького сідла або над ним.

3. Хірургічне лікування. З біологічної і гістологічної точки зору краніофарингіома є доброякісною пухлиною, але її розташування поблизу життєво важливих нервових і нейроендокринних центрів перешкоджає її повного видалення. Іноді пухлина все ж вдається повністю видалити за допомогою операційного мікроскопа, але неминучі ускладнення і необхідність постійної замісної гормональної терапії роблять успіх хірургічного втручання відносним. Навіть в разі уявного повного видалення у 20-30% хворих протягом декількох років розвивається рецидив. У більшості ж випадків можлива лише часткова резекція, після якої ймовірність рецидиву досить висока.

4. Променева терапія. Після часткової резекції променева терапія може істотно відстрочити, а в деяких випадках і запобігти виникненню рецидиву. Недавні дослідження показали, що безрецидивної період після субтотальної резекції та опромінення становить більше 10 років.

Е. Пухлини області шишковидного тіла

1. Клінічна картина. Пухлини області шишковидного тіла зазвичай виникають в юнацькому або молодому віці. Їх клінічні прояви обумовлені здавленням покришки середнього мозку (синдром Паріно) або обструкцією сильвиева водопроводу з розвитком несообщающейся гідроцефалії. Такі пухлини можуть також поширюватися вперед, викликаючи ураження гіпоталамуса, що виявляється нецукровий діабет і передчасним статевим дозріванням, а також зорових шляхів.

2. Фізіологія людини. В області шишковидного тіла можуть розвиватися кілька видів пухлин, біологічно і гістологічно відрізняються один від одного, проте викликають подібну клінічну картину.

а. Дісгермінома - найчастіша (понад 50% випадків) пухлина області шишковидного тіла. Вона росте з недиференційованих зародкових клітин шишковидного тіла або гіпоталамуса.

б. У цій області можуть виникати і інші герміногенні пухлини, в тому числі тератоми і ембріональні карциноми. При герміногенних пухлинах вСМЖможет підвищуватися рівень альфа-фетопротеїну, а в плазмі - бета-суб'едініциХГ.

в. Крім того, зустрічаються пухлини, що розвиваються з паренхіми шишкоподібної залози (пінеоцітома і пінеобластома), гліальні пухлини (астроцитома, гангліоневрома) і епідермоїдні кісти.

3. Лікування. При підвищенні ВЧД, пов'язаному з несообщающейся гідроцефалією, перш за все проводять шунтування шлуночків. При герміногенних пухлинах показана променева терапія, оскільки ці пухлини високочутливі до опромінення. У будь-якому випадку показана операція.

4. Метастазирование Злоякісні пухлини області шишковидного тіла можуть метастазувати по ликворопроводящих шляхах, тому лікування залежить від даних цитологічного ісследованіяСМЖ. При ураженні спинного мозку проводять краниоспинальная опромінення. При рецидиві пухлини після операції і променевої терапії проводять хіміотерапію, яка може полегшити стан хворого.

Більшість пацієнтів з гліобластомою піддаються впливу дексаметазону, оскільки цей кортикостероид є методом першої лінії для контролю набряку головного мозку. Багато також беруть дексаметазон під час променевої терапії, і, можливо, далі, якщо значна пухлина залишається після операції. Дексаметазон є аналогом власного кортизолу організму, але приблизно в 25 разів сильнішим. Дексаметазон має довгий список несприятливих потенційних побічних ефектів при тривалому застосуванні, включаючи м'язову слабкість, втрату кісткової маси, викликаний стероїдами діабет, імуносупресію, збільшення ваги і психологічні ефекти.

Нові дані показують зв'язок між використанням дексаметазону і скороченням часу життя при гліобластомі! Це доказ слід зіставляти з тим фактом, що неконтрольований гострий церебральний набряк може бути фатальним сам по собі і що дексаметазон часто потрібно для його контролю.

Проте, завжди слід робити спробу використовувати дексаметазон при найнижчій ефективній дозі і зменшити його використання після досягнення контролю над набряком під керівництвом лікаря. Однак в РФ, як правило, онколог прописує дексаметазон довічно і в великій дозі!

У ретроспективному дослідженні 622 пацієнтів з гліобластомою , Які отримували лікування в Центрі раку Слоуна Кеттеринга, аналіз показав незалежну негативну зв'язок використання стероїдів (дексаметазону) на початку променевої терапії з виживанням.Пацієнти, які не брали дексаметазон на початку променевої терапії, мали середню виживаність 20,6 місяця, тоді як у пацієнтів, що приймали дексаметазон, тривалість виживання склала 12,9 місяців. Не було ніяких істотних відмінностей щодо віку, статі, тривалості симптомів або використання темозоломіду між пацієнтами, які отримували або не отримували стероїди на початку терапії. Використання стероїдів було значно більш поширене у пацієнтів з більш низьким показником ефективності Карнофского, зміненим психічним статусом, зміненої неврологічної функцією, менш великої хірургією і більш низькою дозуванням випромінювання. Відповідно, використання стероїдів було значно більш поширене в групах з більш рекурсивним поділом. Проте, багатофакторний регресійний аналіз показав, що загальна виживаність незалежно була пов'язана з використанням стероїдів на початку променевої терапії.

Аналогічна негативна зв'язок з результатами виживання була виявлена \u200b\u200bу пацієнтів в дослідженні фази-3 темозоломіду в 2005 році для когорти з 832 пацієнтів з гліобластомою , Зареєстрованих в німецькій мережі Glioma.Виживання без прогресування і загальна виживаність були нижче у пацієнтів, які зазнали впливу стероїдів.

Також була вивчена зв'язок міжвикористанням стероїдів і результатом у 573 пацієнтів з основного дослідження EORTC NCIC (Gorlia et al., 2008; Stupp et al., 2014 року). Стероїди були прогностичним фактором як для безрецидивної виживаності, так і для загального виживання, а більш високі дози стероїдів були негативним прогностичним фактором (у пацієнтів, які отримували тільки променеву терапію, більше, ніж у пацієнтів, які отримували променеву терапію + темозоломід з подальшим темозоломідом).

Автори огляду роблять висновок:"Враховуючи, що контрольовані клінічні випробування для вирішення стероїдного питання при гліобластомі навряд чи коли-небудь будуть виконані, ми вважаємо, що наші ретроспективні клінічні дані і відповідні дані з моделей на тварин дають найпереконливіші докази проти традиційного, часто некритичного використання стероїдів у хворих з пухлинами головного мозку. "

Подальші дослідження на мишах допомогли обґрунтувати ці ретроспективні клінічні спостереження. У генно-інженерної моделі мишачої гліобластоми, заснованої на PDGFB, тільки дексаметазон не впливав на виживання, але попередня обробка дексаметазоном за 3 дні до разової дози 10 Гр випромінювання негативно впливала на ефективність випромінювання.Це негативний вплив дексаметазону на ефективність випромінювання було ще більш драматичним при використанні декількох доз дексаметазону , Які були дані до 5 обробок за допомогою випромінювання 2 Гр, що ближче імітує стандартну променеву терапію для пацієнтів з гліобластомою. Навпаки, антитіло проти VEGF, яке можна було вважати сурогатом миші для Авастину, не впливало на ефективність випромінювання.

Дослідження in vivo показало, що дексаметазон може впливати на випромінювання , Сповільнюючи проліферацію, приводячи до збільшення числа клітин в більш Радіорезистентність фазі G1 клітинного циклу і меншій кількості клітин в більш радіочутливих фазі G2 / M. Цей висновок має далекосяжні наслідки для потенційного втручання препаратів з цитостатичними механізмами дії на ефективність променевої терапії. Автори роблять висновок, що антитіла проти VEGF, в першу чергу бевацизумаб (Авастин), можуть бути використані в якості альтернативного протинабряклого препарату під час променевої терапії замість стероїдів.

Додатково, можна відзначити, що дексаметазон є індукторомp-глікопротеїну (що в сприяє "видавлювання" хіміотерапії з клітин пухлини), підвищує рівень глюкози в крові.

Для контролю набряку мозку і спроби зменшення дози дексаметазону (або повної відмови від нього) можна розглянути можливість прийому і.

Всього існує кілька видів препарату Дексаметазон - рідкі форми (уколи і краплі для очей) і таблетки. Всі вони можуть доповнювати один одного.

Розчин для ін'єкцій: основний компонент - дексаметазону натрію фосфату, допоміжні складові - гліцерин, динатрію фосфат дигідрат, динатрію едетат, вода для ін'єкцій. Виглядає як рідина прозорого або світло-жовтого кольору.

Таблетки: основний компонент - дексаметазон, додаткові - картопляний крохмаль, сахароза та Старинова кислота. Опис - таблетки білого кольору, Круглі, плоскі з фаскою.

Суспензія для закопування в очі: основний компонент - дексаметазону натрію фосфату, додаткові - вода для ін'єкцій, динатрію едетат, бура, борна кислота. Продається в формі рідкої очної суспензії білого кольору, у флаконі об'ємом п'ять мілілітрів.

Дексаметазон випускається в декількох лікарських формах. Розчин для ін'єкцій являє собою прозору рідину без будь-якого запаху і домішок, безбарвну або зі злегка жовтуватим відтінком. Розчин випускається в скляних ампулах коричневого кольору об'ємом 1 або 2 мл по 25 штук в картонній пачці з докладним описом до використання.

Головним діючим компонентом препарату є дексаметазону натрію фосфат, а також допоміжні компоненти: метилпарабен, вода для ін'єкцій, натрію метабісульфат, натрію гідроксид, динатрію едетат.

• Очні краплі Дексаметазон 0,1% (код АТХ S01BA01; флакони 5 і 10 мл).
• Таблетки 0,5 мг (упаковка №50).
• Ін'єкційний розчин 0,4% (ампули 1 і 2 мл).

1. В ампулах по 1 мл або 2 мл в упаковці № 10,
2. В ампулах по 1 мл або 2 мл в блістері № 5 × 1, № 5 × 2.

Принцип дії

Уколи лікарським засобом Дексаметазон робляться і в вену і в м'яз. Слід зазначити, що дія на організм відбувається по-різному. При внутрішньовенному введенні вже через п'ять хвилин досягається максимальний ефект впливу препарату на плазму крові, при тому, що після внутрішньом'язової ін'єкції подібна концентрація відбудеться тільки через одну годину.

Введення ліків в вену, дає набагато більший терапевтичний ефект в лікуванні захворювань, ніж використання уколів в м'язи або суглобові тканини, так як всмоктування відбувається в рази повільніше.

Різниця є і в тривалості дії препарату після різного застосування:

• Внутрішньом'язово - від 18-27 днів;
• Місцеве введення - 3 - 21 днів.

Дексаметазон має термін напіввиведення, він становить від 23 до 72 годин. Метаболізація відбувається в більшій мірі в печінці, менше в нирках і інших тканинних структурах. Головним шляхом виведення служать нирки.

Дексаметазон виготовляється шляхом зміни структури такого глюкокортикоїду, як гідрокортизон. Засіб широко застосовується в різних напрямках медицини за рахунок того, що володіє безліччю ефектів. Курс лікування і доза визначаються лікарем.

Принцип дії ліків пов'язаний з наступними ефектами

Розчин для ін'єкцій Дексаметазон є глюкокортикостероїдом синтетичного походження. Препарат має виражений протизапальний, іммудепрессівний, Антиалергічний і протинабряковий ефект.

Після введення препарату ін'єкційно терапевтичний ефект розвивається практично миттєво і зберігається ще довгий час.

При одночасному призначенні пацієнту уколів дексаметазону і фенобарбіталу, ефедрину, рифампіцину спостерігається зниження терапевтичного ефекту гормонів.

При одночасному призначенні уколів з діуретиками у пацієнтів спостерігається посилення виведення калію з організму, що може викликати розвиток важкої серцевої недостатності.

При паралельному призначенні препарату дексаметазон з НАТРІЙ ліками зростає ризик розвитку сильних набряків і підвищення показників артеріального тиску.

Дексаметазон - це гормональний препарат з антиалергійною, протизапальної, иммунодепрессивной, десенсибілізуючої, антитоксичної, протишокової активністю. Підвищує сприйнятливість β-блокатори до ендогенних катехоламінів.

Очні краплі з дексаметазоном надають протиалергічну, антиексудативну та протизапальну дію.

Препарат несумісний з іншими ЛЗ, оскільки може утворювати з ними нерозчинні сполуки.

Розчин для ін'єкцій можна змішувати тільки з розчином глюкози 5% і розчином NaCl 0,9%.

Дексаметазон - являє собою гормональний препарат з антиалергійною, протизапальної, иммунодепрессивной, десенсибілізуючої, антитоксичної, протишокової активністю.

Препарат несумісний з іншими лікарськими засобами, оскільки може утворювати з ними нерозчинні сполуки.

Розчин для ін'єкцій можна змішувати в таких випадках:

1. тільки з розчином глюкози 5%;
2. розчином NaCl 0,9%.

Спосіб застосування та дозування препарату

Ампули: Уколи Дексаметазон роблять як внутрішньом'язово, так і внутрішньовенно. Норма споживання препарату становить близько 4-20 міліграм в добу.

Колоти його потрібно три-чотири рази на день, протягом 4-х діб. Після переходять на таблетки дексаметазону.

Дозування визначається тільки лікарем, самостійно цього робити вкрай не рекомендується. При хворобливих відчуття під час уколу дексаметазону, варто застосувати зовнішньо лідокаїн в спреї або скористатися лідокаіновий маззю.

Також Дексаметазон використовується, коли роблять уколи в суглоб. Одноразова доза може коливатися від 0.4 до 4 мг. Робляться ін'єкції не частіше 3-4 разів на рік.

Для лікування дітей зазвичай призначається внутрішньом'язове введення. Їм потрібні спеціальні дози ін'єкцій, які будуть затверджені у лікуючого лікаря. Залежно від віку і захворювання дозування коливаються від 7.5 до 167 мкг / кг на добу. Зазвичай уколи дексаметазону застосовують перші три доби, потім продовжують приймати його у вигляді таблеток.

Ін'єкційний розчин також використовують для приготування компресів, що зменшують біль в суглобах. Для цього необхідно приготувати суміш з 50 мл дистильованої води (або фізрозчину), 50 мл Деміксіда і 1 ампули (1 мл) дексаметазону, в якій добре змочити бинт, складений в 3-4 шари, і прикласти його до хворого суглоба.

Зверху обмотати поліетиленовим пакетом, потім вовняним шарфом і закріпити конструкцію еластичним бинтом. Тримати від 20 до 60 хвилин.

Повторювати процедуру протягом 7-14 днів, не частіше 1 разу на добу.

Таблетки: Для дорослої людини призначене десять міліграмів ліки раз в 24 години при початку терапії. Пізніше відбувається зменшення до чотирьох-двох міліграмів. Для ефективної терапії рекомендується пити норму трьома рівними частинами - для кращого засвоєння дексаметазону. Для дітей також підбирається індивідуальна дозування, яка зазвичай коливається в діапазоні 8-3 мкг / кг на добу.

Очна суспензія (краплі для очей): Їх можна використовувати кожні дві години по одній краплі, після поліпшення самопочуття пацієнта кожні чотири або шість годин. Дітям рекомендовано використання крапель протягом 10 діб, по одній краплі 2-3 рази на день.

Препарат Дексаметазон в формі розчину для ін'єкцій призначений для внутрішньовенного струминного введення, внутрішньовенно крапельних вливань, внутрішньом'язових уколів. Крім цього, допускається локальне введення розчину в патологічний осередок при необхідності і за показаннями.

Доза препарату визначається лікарем строго в індивідуальному порядку для кожного окремого пацієнта в залежності від показань і його загального стану. Для приготування розчину для внутрішньовенної інфузії як розчинник використовують фізіологічний розчин натрію хлориду або 5% розчином глюкози.

Доза препарату для лікування гострих алергічних реакцій у дітей розраховується індивідуально, виходячи з показників маси тіла і загального стану пацієнта.

Уколи дексаметазону: інструкція із застосування

Способи введення дексаметазону: в / в, в / м, місцево.

Добова доза еквівалентна 1 / 3-01 / 2 дози для прийому per os і варіює в межах від 0,5 до 24 мг. Діти її слід на 2 введення. Лікування проводять в мінімально ефективній дозі і максимально коротким курсом. Препарат відміняють поступово. При тривалому застосуванні вища доза - 0,5 мг / сут.

Уколи призначають при невідкладних станах, а також у випадках, коли пероральний прийом неможливий. При невідкладних станах дозволяється введення більш високих доз препарату (4-20 мг), причому дозу повторюють поки не буде досягнутий необхідний терапевтичний ефект. Добова доза в рідкісних випадках перевищує 80 мг.

Після досягнення необхідних результатів лікування продовжують у дозі 2-4 мг, поступово знижуючи її до повної відміни препарату.

Для підтримки тривалого ефекту показані ін'єкції з інтервалом в 3-4 години. Також допускається введення дексаметазону в / в методом тривалої крапельної інфузії.

Після завершення гострої фази хвороби пацієнта переводять на прийом препарату внутрішньо.

У м'яз в один і той же місце можна вводити не більше 2 мл засобу.

Схема лікування залежить від показань:

• при шоці - 2-6 мг / кг в / в болюсно; повторні введення - кожні 2-6 годин або у вигляді тривалої інфузії із застосуванням дози 3 мг / кг / сут .. ГКС призначають як доповнення до основної протишокової терапії. Введення зазначених доз допустимо виключно при станах, що загрожують життю хворого, і, як правило, цей період триває до 72 годин.
• При набряку головного мозку (ОГМ) лікування починають з дози 10 мг (в / в), потім - до купірування симптоматики (протягом 12-24 год) - через кожні 6 год вводять по 4 мг. Через 2-4 дня дозу зменшують і протягом 5-7 днів припиняють введення дексаметазону. При онкологічних заболеваніяхможет знадобитися підтримуюча терапія - 2 мг в / в або в / м 2 або 3 р. / Сут.
• При гострому ОГМ хворому необхідна короткострокова інтенсивна терапія. Навантажувальна доза ліків для дорослого - 50 мг, для дитини з вагою до 35 кг - 20 мг (вводиться в вену). Після цього дозу поступово знижують при одночасному збільшенні інтервалів між введеннями препарату.
• При алергії (зокрема, при загостренні хронічних хвороб алергічної природи і при гострих самоограничивающихся реакціях) парентеральневведення комбінують з пероральним прийомом препарату. Уколи від алергії роблять тільки в першу добу, вводячи хворому в вену від 4 до 8 мг дексаметазону. На 2-3 добу 2 рази приймають по 1 мг препарат всередину, на 4-5 добу - 2 рази по 0,5 мг, на 6-7 добу - 0,5 мг (одноразово). На 8 добу оцінюють ефективність лікування.

Інструкція на Дексаметазон в ампулах для місцевого застосування

При місцевому застосуванні розчину в великі суглоби вводять від 2 до 4 мг, в дрібні - від 0,8 до 1 мг. Лікування інфільтратів м'яких тканин передбачає застосування 2-6 мг препарату. У нервові ганглії слід вводити 1-2 мг ліки, в суглобові сумки - від 2 до 3 мг, в синовіальні піхви - від 0,4 до 1 мг. Доза вводиться одноразово. Курс триває від 3-5 до 14-20 днів.

Дітям препарат вводять в мінімально ефективних дозах.

Застосування дексаметазону в ампулах для інгаляцій

Інгаляційне застосування дексаметазону показано при гострих запальних захворюваннях дихальних шляхів (наприклад, при бронхіті або ларингіті, а також при бронхообструкції).

Інгаляції з Дексаметазоном для дітей слід робити 3 р. / Сут., Змішуючи 0,5 мл препарату з 2-3 мл фізрозчину. Як правило, лікування продовжують від 3 до 7 днів.

Можна розвести препарат в фізіологічному розчині в пропорції 1: 6, а потім застосовувати для інгаляцій по 3-4 мл готового розчину.

Таблетки дексаметазону: інструкція із застосування

Доза для перорального прийому підбирається індивідуально в залежності від виду захворювання, активності його течії і характеру відповіді хворого на призначене лікування.

Середньодобова доза становить від 0,75 до 9 мг. При важко протікають хворобах доза може бути збільшена, при цьому її ділять на кілька прийомів. Вища доза - 15 мг / добу.

Оптимальне дозування дітям підбирається в залежності від віку, і зазвичай становить від 2,5 до 10 мг / м2 / добу. Ділити її необхідно на 3 або 4 прийоми.

Тривалість курсу визначається характером патологічного процесу і реакцією організму хворого на лікування. У деяких випадках прийом дексаметазону продовжують протягом декількох місяців.

проба Лиддла

Проба з дексаметазоном проводиться в формі малого і великого тестів.

Малий тест передбачає призначення хворому по 0,5 мг дексаметазону 4 рази на добу через рівні проміжки часу (6 год). Сечу для визначення вільного кортизолу слід збирати з 8:00 і до 8:00 другого дня до призначення препарату і в ті ж тимчасові інтервали після прийому необхідної дози.

Передозування

Зазвичай проявляється яскраво вираженими побічними ефектами, що вказані нижче. При даних негативні наслідки терапії використовують лікування окремих симптомів, при якому важливо підтримання нормального функціонування людського організму. Повідомлень про смертельні випадки або про отруєння при передозуванні не спостерігалося.

При передозуванні розчину і таблеток можуть посилюватися побічні ефекти, які носять дозозалежний характер. Ситуація вимагає зниження дози препарату. Терапія: симптоматична.

Флакон-крапельниця має таку конфігурацію, що випадкове перевищення дози при закапуванні очей вважається малоймовірним (інформації про випадки передозування немає). При перевищенні дози при місцевому застосуванні надлишок ліки вимивають з ока теплою водою.

Надмірне введення препарату може викликати передозування, яка проявляється посиленням побічних дій, а також синдромом гіперкортицизму (Синдрому Кушинга).

Терапія симптоматична, одночасно потрібно зниження дози або відміна препарату на час.

Протипоказання

Особливу увагу слід звернути на список станів здоров'я і захворювань, при яких вкрай небажано застосування даного медикаментозного кошти, до їх числа відносяться:

• Гіперчутливість до одного з інгредієнтів ліки;
• Наявність будь-яких грибкових інфекцій, якщо немає терапевтичного лікування;
• Не можна при синдромі Кушинга;
• Якщо у пацієнта погано згортається кров;
• При вакцинації живою вакциною;
• При виразці шлунка і дванадцятипалої кишки;
• При остеопорозних явищах;
• Під час виношування дитини та грудного вигодовування;
• При психічних розладах і епілепсії;
• При різних очних недугах;
• Якщо є ниркова недостатність, гепатити або цироз;
• при венеричні захворювання і туберкульозі.

Відгуки лікарів і пацієнтів в основному позитивні, крім випадків, коли відсутня сумісність з допоміжними речовинами препарату. Злі язики твердять, що такий препарат швидко діє, але викликає звикання організму і важку скасування речовини.

Протипоказання:

• алкоголь під час лікування;
• індивідуальна непереносимість головного компонента або його допоміжних речовин;
• галактоземія, дефіцит лактази.

Побічні дії

Побічні ефекти:

• підвищення апетиту, збільшення ваги;
• виводиться калій і кальцій з організму;
• складні наслідки - синдром відміни (гормон діє як наркотик для організму, скасувати прийом препарату потрібно повільно, поступово);
• симптоми отруєння, виразки, панкреатиту виявляються при передозуванні;
• підвищення внутрішньоочного тиску;
• атрофія м'язів.

При прийомі великої дози дексаметазону, нічого не залишається, як вивести його з організму промиванням і клізмою. Можна викликати швидку допомогу.

Цей препарат показаний при безлічі захворювань, але частіше за все для лікування алергічних реакцій і суглобів, з цієї причини останні потрібно розглянути більш детально і окремо.

інші показання

Якщо потрібна допомога при шоці і набряку Квінке, протипоказанням, на яке звертається увага, є тільки непереносимість препарату організмом.

Також коли людині необхідно застосовувати системне лікування Дексаметазоном, йому варто звернути увагу на всі протипоказання.

Згідно з інструкцією із застосування, існують такі протипоказання

Відгуки лікарів завжди позитивні (якщо препарат використовувати так, як належить).

Протипоказаний при індивідуальній гіперчутливості, глаукомі, тяжких генералізованих інфекціях.

При підвищеному тестостероне також призначати не можна.

Незважаючи на велике коло захворювань, при яких використовується Дексаметазон, у нього є і численні протипоказання. Отже, препарат не можна приймати, якщо у пацієнта виявлено:

• непереносимість компонентів препарату;
• хвороби, викликані вірусами, інфекціями, грибками: звичайний герпес, амебіаз, грибкове ураження шкіри, явний або сплячий туберкульоз;
• хвороби травної системи: виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, запалення стравоходу, гастрит, наслідки хірургічного втручання, виразковий коліт, дивертикуліт;
• імунодефіцитні стани організму;
• хвороби ендокринної системи: цукровий діабет, гіпотиреоз, синдром Іценко-Кушинга;
• хвороби серця і судин: постінфарктний стан, серцева недостатність;
• важка хронічна недостатність нирок / печінки;
• захворювання кісткової системи: системний остеопороз, поліомієліт;
• інші захворювання: нефроулітіаз, гіпоальбумінемія, глаукома.

Препарат Дексаметазон можна використовувати для лікування тільки за призначенням фахівця. Перед початком терапії пацієнту слід уважно ознайомитися з прикладеною інструкцією, так як Дексаметазон має деякі протипоказання і обмеження до використання.

Показаннями до застосування дексаметазону є піддаються системному лікуванню ГКС хвороби (при необхідності препарат може використовуватися як доповнення до основної терапії). Внутрішньовенно і внутрішньом'язово розчин вводять у випадках, коли пероральне застосування або місцеве лікування неефективне або неможливо.

Єдине протипоказання для системного застосування коротким курсом за життєвими показаннями - гіперчутливість до компонентів препарату.

Застосування дексаметазону протипоказано тим пацієнтам у яких дуже підвищена чутливість до компонентів препарату.

На сьогоднішній день фармакологічні компанії навчилися створювати гормональні препарати, які застосовуються для лікування хронічних і гострих захворювань, одним з таких ліків є Дексаметазон уколи. Препарати такого типу - це синтезовані аналоги тих гормонів, що виробляються організмом.

Передозування

Способів, якими слід застосовувати ліки кілька:

• внутрішньовенно;
• внутрішньом'язово;
• Всередину суглобів;
• Періартікулярний способом;
• Ретробульбарно.

Дозування і сам режим, за яким здійснюється терапія, строго індивідуальна і залежить від стану і показників кожного хворого, а також від особистої реакції на препарат.

Для крапельниць і введення препарату внутрішньовенно, зазвичай розчин готують із застосуванням ізотонічного розчину натрію хлориду, можна також взяти п'ятивідсотковий розчин глюкози. Для дорослих хворих, які перебувають у важкому або гострому стані, що вимагають негайної допомоги, ліки вводиться в вену різними способами: краплинним, струменевим або повільним чином.

Доза може бути різна, від 4 до 20 мг до трьох або чотирьох разів протягом доби. Найбільша доза досягає 80 мг.

Як підтримки стабільного стану в добу можна застосовувати від 0,2 - 9 мг, при цьому курс не більше чотирьох діб, після цього необхідно перейти на таблетки Дексаметазон.

Для дітей існує доза в кілька разів менше, вона обмежується 0,02776 - 0,16665 мг на один кілограм ваги дитини. Вводиться періодами по 12 або 24 години.

Якщо говорити про місцеву терапію, то тут також застосовуються різні дози, які рекомендуються лікарем, виходячи з історії хвороби і загального стані людини. Можна навести лише приблизні цифри, які можуть відповідати різним патологічних станів:

• При захворюваннях великих суглобів, таких як колінні, можна робити уколи з ліками в дозі від 2 до 4 мг;
• Якщо болять більш дрібні суглоби, наприклад міжфалангові частини, тоді дозування менше, від 0,9 до 1 мг;
• При болях в суглобових сумках - 2-3 мг;
• При ураженнях сухожілій- 0,4 - 1 мг;
• Для м'яких тканин - 2-6 мг.

Коли у дорослого хворого шок будь - якого походження, потрібно одноразове застосування в вену до 20 мг.

З подальшим введенням таким же чином але вже меншою дозою - 3 мг безперервної інфузією протягом доби або разово по 40 мг через 6 годин.

Якщо дорослий хворий вражений набряком мозку, спочатку вводять 10 мг, наступні шість годин за 4 мг до того періоду, коли устранятся гострі симптоми. Через період від 3 до 4 днів доза знижується і потім введення препарату припиняється.

При алергії в гострій стадії або хронічному алергічному недугу Дексаметазон призначається при поєднанні перорального і ін'єкційного використання за спеціальним графіком:

• Перший день: уколи від 1 до 8 мг і таблетки 0, 75 мг;
• На другий день два рази в день по дві таблетки;
• Третій день те ж саме;
• Четвертий день дві таблетки два рази;
• П'ятий і шостий день по таблетці 2 рази на добу;
• Далі спостереження.

Слід зауважити, що самостійне використання таблеток і тим більше самолікування категорично забороняється, так як дані ліки здатне викликати найважчі наслідки для здоров'я, загострення і ускладнення небезпечні для життя хворого.

Дозування повинна строго дотримуватися, особливо якщо справа стосується дітей, так як вони більш чутливі. Реакція на перевищену дозу не змусять себе чекати у вигляді негативних побічних дій і не передбачувану реакцію організму.

Дексаметазон при вагітності

Дане ліки при виношуванні плоду можна призначати тільки в тому випадку, якщо лікувальний ефект буде набагато вище, ніж ризик для вагітності. Вид ліки і дозування визначає фахівець. Однак при тривалій терапії раніше спостерігалося, що не виключений шанс уповільнення росту плода.

У третьому триместрі, який призначається препарат може стати причиною затримки розвитку або появи патологій у майбутньої дитини.

Якщо потрібне лікування за допомогою цих ліків при лактації, то її слід припинити і перевести дитину на сухі суміші.

Таблетки: в період лікування і годування груддю не застосовують.

Уколи при вагітності застосовують тільки за життєвими показаннями (особливо в 1 триместрі).

При плануванні вагітності Дексаметазон може застосовуватися в ситуаціях, коли причиною неможливості завагітніти / виносити дитину є гіперандрогенія. При вагітності його найчастіше призначають при загрозі викидня, коли імунна система сприймає ембріон як чужорідне тіло (препарат сприяє придушенню імунної активності).